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门、急诊首诊医师负责制 一、门诊首诊医师负责制 对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊科室。对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊，严禁相互推诿。 二、急诊首诊医师负责制 1、一般急诊病人，参照门诊首诊负责制执行，由急诊室护士通知有关科室值班医师。 2、重危病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室病房值班医师会诊，在会诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。 3、如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先实施必要的抢救，并通知医务科或总值班人员，以便立即调集各相关科室值班医师、护士等有关人员。当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。 4．病情涉及到两科(专业)以上的病人，如需住院治疗，应根据病人的主要病情、主要诊断，将病人收住专科病区，如有争议，由门诊部主任根据病情决定，科室不得拒收病人，凡因拒收造成的医疗差错、事故，由拒收科室和当事人承担责任。 5．凡因擅离岗位、敷衍马虎、不负责任、相互推诿而造成医患纠纷和医疗事故的，要追究当事人的责任，严肃处理。 三级医师查房制度 一、科主任、主任医师、副主任医师查房每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院1周内完成。对危重患者应有副主任医师以上人员即时查房。内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必须的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。 二、主治医师查房，每日至少一次，应有住院医师参加，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者应随时查房。内容包括：系统了解主管患者的病情变化，系统进行物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重症、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点讨论，确定新方案，决定新方案，决定出院、转科、会诊；检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。 三、住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者要随时观察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者要随时巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。 四、业务查房：由业务院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人参加，每周一次。查房内容包括：行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。查房结束后由医务科记录质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。 五、护理查房：由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。 六、行政查房：由院长率领，由院长办公室召集有关科室负责人参加，每周一次。内容包括：行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。查房结束后，由院办公室详细记录工作质量，存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。 七、教学查房：对实习、进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周至少1次，由住院总医师（教学秘书）安排。 八、每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录在病程记录内。 九、查房基本规范 1．查房前应明确查房的患者。下级医师及参加查房的护理人员应提前做好准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。 2．查房应严格掌握医师级别，不能越级行使权力。 3．查房时做到衣着整洁、佩戴胸卡，呈直立站位，不得乱倚乱靠，不得相互私语和说不适宜的言语，保证查房的严肃性。 4．查房时各级医师应严格按规定站位。主任医师立于患者右侧，主治医师立于主任医师右侧，住院医师立于患者左侧，与主任医师相对，护士长立于床尾，其余相关人员立于床的周围，但应与主要查房人员保持一定的距离，以确保充分的检查空间。 5．带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。 疑难危重病例讨论制度 1、疑难危重病例是指诊断不明确、治疗效果不满意、因患某种或多种疾病造成或可能造成多器官功能障碍或者危及患者生命的病例。 2、各临床科室遇有上述患者，均由科主任组织本科人员进行讨论；必要时申请医务科组织相关专家进行院内疑难重症病例讨论；根据病情需要或应患者家属请求，亦可邀请院外专家参加。 3、疑难危重病例分紧急情况与非紧急情况。对紧急的疑难危重病例，在半个工作日内或即可组织讨论；非紧急病例在48小时内组织讨论。 4、各专业每周至少组织一次疑难危重病例讨论。 5、讨论的重点：①诊断是否明确和全面；②近期治疗是否适宜、有效及下一步治疗方案；③病情变化及对策；④检验、检查是否齐全；⑤近期和远期需要完善的其他事项；⑥患者的预后预测。 6、讨论程序：由经治医师报告病历，经治高、中级职称医师陈述当前诊断、治疗方案、治疗后出现的病情变化以及当前临床辅助检查结果。参加讨论人员需针对讨论重点进行全面分析，应用国内外先进的医学理论、专业新进展结合本人临床经验提出自己的观点。 7、讨论记录由经治医师负责书写，记载在“疑难病例讨论记录”中，包括时间、地点、参加人员及职称、主持人、发言内容、主持人总结意见、记录者签名等。讨论内容要字迹清楚，真实准确，重点突出，简明扼要，注重逻辑性。 8、科主任要重视本科室疑难危重病例讨论后的患者病情变化及治疗效果，并及时向医务科报告危重病人，医务科对疑难重症患者的治疗情况进行追踪。 危重病人抢救报告制度 1、危重患者的抢救由科主任、护士长负责组织和指挥，必要时组织抢救小组。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。 2、重大抢救、特殊病人或需跨科协同抢救的病人，应及时报告医务科、护理部和院领导，以便组织有关科室共同参与抢救工作。并填写危重病人通知单一式三份，分别附于病历、病人家属及医务科。凡涉及法律纠纷事件，要及时向医务科报告。 3、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秘必争，并做到严肃、认真、细致、准确、各种记录及时全面。 4、参加抢救工作的医护人员必须分工明确，密切配合，严肃认真，服从统一指挥；有责任对抢救工作提出建议。 5、参加抢救工作的护理人员要密切观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告给抢救主持者。执行口头医嘱时应复诵一遍，严格查对制度，防止发生差错事故。 6、抢救器材、抢救药品要严格管理，定位放置，定量储存，定期检查，定人管理，处于功能位，班班交接，帐物相符。 7、医护人员必须熟练掌握各种抢救用医疗器械、仪器的使用方法和性能。 8、严格执行交接班制度和查对制度，对抢救经过、病情变化及各种用药要详细交接，所用药品的空安瓶经二人核对后方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。 9、由主持抢救医师及时向病人家属、病人代理人或单位讲明病情、抢救经过及预后，并在病程记录中签字，尊重病人及家属的知情权，以期取得病人家属或单位的配合。 10、抢救结束，医护人员应按规定在6小时内据实补记抢救记录。 11、抢救工作期间，药房、检验、放射和其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤部门应保证水、电、 气的供应。 会诊制度 凡疑难、危重病例，或需要其他科室协助检查、诊断和治疗的患者，应及时申请会诊。会诊包括科内会诊、科间会诊、院级会诊、院外会诊四种。 一、各科室、各专业必须24小时安排人员负责会诊，负责会诊医师应坚守工作岗位，医务科抽查各科会诊医师排班情况。 二、科内会诊：由副主任医师以上经治医师提出，科主任召集本科或本专业有关人员参加，进行讨论。经治医师应将各参加人员的意见准确详细记录，附在病历中。 三、科间会诊：患者病情超出本专业范围，需要其他科室协助诊断与治疗者可申请其他科室或专业会诊，即科间会诊。 1、科间会诊一般须由经治医师提出，副主任医师及以上职称人员同意后，填写会诊申请单，简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊事由和目的、申请会诊医师签名等，并在会诊前将各项资料准备齐全。将“会诊记录单”送达被邀请会诊科室。 2、被邀科室应根据病情或申请会诊科室的要求派相应级别医师前往会诊。会诊医师要认真查阅病历和对病人进行必要的体格检查，查看辅助检查结果，提出诊疗具体建议，书写会诊意见并签字。 3、会诊时，申请会诊科室要有同级医师陪同会诊，主动介绍病情。 4、急症会诊：申请科室可通过电话申请急症会诊，会诊医师白天必须在5分钟内到达，夜间10分钟内到达。会诊医师可由住院总医师及以上职称人员担任。 5、普通会诊：会诊医师由住院总医师以上级别医师担任，在收到会诊申请单后24小时内完成。对病情复杂或两次会诊仍不能明确诊断或治疗效果不满意者，应报告上级医师或要求上级医师前往会诊。 6、节假日期间申请的会诊，按急症会诊处理。 四、院级会诊： 凡经科内或科间会诊仍不能解决的疑难、危重病例，须多个科室集体会诊时，由科主任提前一天(急症例外)向医务科提出申请，并提交院级会诊申请单，内容包括病情简介、相关辅助检查、会诊目的、拟邀会诊科室或人员、拟定会诊时间。 医务科接到申请单后，在48小时内负责组织会诊。会诊由申请科室主任主持，医务科可派人参加。被邀会诊医师必须按时到达会诊科室。经治医师汇报病历，并详细准确记录各参加会诊人员的意见，整理后由主治以上职称医师签字并附于病历中。 五、院外会诊：在病情复杂，经院级会诊仍不能明确诊断或确定治疗方案时；或应病人(或委托人)的要求，可申请院外会诊。须由科主任向医务科提出邀请外院专家会诊的申请，医务科与有关医院、专家联系，确定会诊时间。由申请科室主任主持会诊、医务科派人参加。 六、医务科不定期检查各科室会诊制度执行情况，对不符合要求或违反本制度，由此引发医患纠纷的科室及个人，按医院有关规定处理。 临淄区人民医院手术及有创操作分级与分类 管理规范（试行） 明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施。为了确保手术及有创操作质量和安全，加强我院各级医师的手术及有创操作管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》和《医院管理评价指南(试行)》，参照有关资料，制定本规范，各级医师必须严格遵照执行。 一、手术及有创操作分级 手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级： (一)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 (二)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 (三)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 (四)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 二、手术医师分级 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。 (一)住院医师 1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。 2、高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。 (二)主治医师 1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。 2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。 (三)副主任医师： 1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。 2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。 (四)主任医师：受聘主任医师岗位工作者。 三、各级医师手术权限 (一)低年资住院医师：在上级医师临场指导下，可主持一级手术。 (二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 (三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下逐步开展三级手术。 (四)高年资主治医师：可主持三级手术。 (五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 （六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 (七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。 (八)对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。 (九)任何级别手术医师的手术权限均不可超出医院的手术权限。 四、手术审批权限 手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。 (一)常规手术 1、四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。 2、三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。 3、二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。 4、一级手术：主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。 (二)高度风险手术 高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的阿手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。 (三)急诊手术 预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。 (四)新技术、新项目、科研手术 1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，填写《手术审批单》，在科主任签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。 2、高风险的新技术、新项目、科研手术经专家委员会评审同意后由医院上报区卫生局审批。 (五)其他特殊手术 1、被手术者系执外国或港、澳、台护照的。 2、被手术者系中央、省保健对象、淄博市或临淄区一级保健对象的。 3、可能导致毁容或致残的。 4、已经或预期可能引致司法纠纷的。 5、本院因术后并发症需再次手术的。 6、外院医师会诊主持手术的(异地行医必须按执业医师法有关规定执行)。 7、大器官移植手术。 以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案，由医务科负责人提交业务副院长或院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。 (六)外出会诊手术 本院执业医师受邀请到本区外单位手术，必须按《执业医师法》 的要求办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。 (七)外籍医师在本院行医手术的执业手续按国家有关规定审批。 五、行政管理 1、各级医师必须严格执行此规范。各专业手术及有创操作分级标准另文下发。 2、科研项目手术必须征得患者或直系家属同意。 3、对违反本规范超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科主任和责任人的责任；对由此而造成医疗纠纷或事故的，将根据医院规定加重处罚。 术前讨论制度 1．对大中型手术、疑难手术(包括有合并症的二级手术和三级、四级手术)、新开展的手术，必须进行手术前讨论并书写讨论记录。 2．术前讨论由科主任或医疗组长主持，经治医师、麻醉医师、护士长、责任护士及有关人员参加。 3．经治医师应对术前讨论准备好必要的、完备的资料，包括化验、检查、影像报告等，有重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案，必要时检索有关资料。 4．术前讨论的重点内容包括：术前诊断是否明确、是否具备手术适应症、术前准备是否完善、手术方式的适宜性、麻醉方式的选择、术中可能出现的问题以及应对措施、术后注意事项及护理要求、预防性应用抗菌药物等。 5．参加讨论人员要充分发言，提出自己的意见和见解，由科主任确定手术及治疗方案。首次讨论难以确定适宜治疗方案的应进行多次讨论。 6．各级医师必须遵守、落实科主任制定的诊疗方案，并将讨论结果记录于记录本及病历中。 死亡病例讨论制度 1．凡死亡病例，一般应在一周内(特殊病例应及时)进行病例讨论。尸检病例，待病理检验报告后进行讨论，但不应迟于两周。 2．讨论由科主任主持，科内主任(副主任)医师、经治医师及有关人员必须参加。必要时申请医务科组织专家讨论。讨论情况记入病历和死亡病例讨论记录本。 3．死亡病例讨论的重点：(1)诊断是否明确、全面；(2)治疗方案、措施是否适当、无误；(3)随病情变化的处理对策是否及时、正确；(4)必需的检验、检查是否到位；(5)死亡原因和影响因素；(6)存在的不足或经验教训。 4．死亡病例讨论记录由主管医师负责记录，包括时间、地点、参加人员及职称、主持人、发言内容、科主任总结；科主任修改审批并签字。讨论内容要字迹清楚，真实准确，重点突出，简明扼要。 分级护理制度 一、 特级护理 （1）病情依据 1.病情危重，随时需要进行抢救的患者。 2.各种复杂或新开展的大手术后的患者。 3.重外伤和大面积烧伤的患者。 （2）护理要求 1.除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员护理。 2.严格观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。 3.制订护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。 4.重症患者的生活护理均由护理人员完成。 5.备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。 二、一级护理 （1）病情依据 1.重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。 2.生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。 （2）护理要求 1.随时观察病情的变化，根据病情定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。 2.重症患者的生活护理由护理人员完成。 3.每15~30分钟巡视病房一次，随时做好各种应急准备。 三、二级护理 （1）病情依据 1.急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。2.慢性病限期活 动或生活大部分可以自理的患者。 （2）护理要求 1.每1~2小时巡视患者一次，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉搏、呼吸、血压。 2.协助、督促、指导患者进行生活护理。 四、三级护理 （1）病情依据 生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。 （2）护理要求 1.按常规为患者测体温、脉搏、呼吸、血压。 2.每日巡视患者二次，掌握患者的治疗效果及精神状态。 查对制度 为加强我院医护人员的责任意识，保证诊断、治疗、操作的准确性，杜绝差错、事故的发生，制定我院医护查对制度。 1．临床科室 (1)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。 (2)执行医嘱时要进行“三查七对"：摆药后查；服药、注射处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。 (3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 (4)用药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 (5)输血前，需经两人查对： ①查采血日期、血液有无凝血块或溶血、血袋有无裂痕。 ②查配血单与血袋签上供血者姓名、血型、血袋号是否相符及配血交叉报告有无凝集。 ③查病人床号、姓名、住院号及血型。 2．手术室 (1)术前准备及接病人时，应查对病人科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)。 (2)查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。 (3)查无菌包的灭菌指示剂，以及手术器械是否齐全。 (4)凡进行体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。 (5)手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，填写病理检查单送验。 3．药房 (1)配方时查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 (2)发药时，查对药品、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄、并告知用法及注意事项。 4．输血科 (1)血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双检”，一人工作时要重做一次。 (2)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。 5．检验科 (1)采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。 (2)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 (3)检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。 (4)检验后查对目的、结果。 (5)发报告时，查对科别、床号。 6．病理科 (1)收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 (2)制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 (3)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 (4)发报告时，查对科别、床号。 7．影像科 (1)检查时，查对科别、床号、姓名、年龄、片号、部位、目的。 (2)治疗时，查对科别、床号、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 (3)发报告时，查对科别、床号。 8．康复科 (1)各种治疗时，查对科别、床号、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 (2)低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 (3)高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。 (4)针刺治疗时，检查针的数号和质量，取针时，检查针数和有无断针。 9．供应室 (1)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 (2)发器械包时，查对品名、消毒日期。 (3)发器械包时，查数量、质量清洁处理情况。 10．特检科(心电图、脑电图、超声、脑血流图、肌电图等) (1)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 (2)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 (3)发报告时，查对科别、床号。 其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室的查对制度。 病案管理制度 为加强我院病案管理工作，根据卫生部《医疗机构病历管理规定》制定管理制度如下： 1．在我院门(急)诊就诊的患者，必须建立门(急)诊病历，由患者自行保存；需住院的患者应将其交所住科室，与住院病历一同保存，出院时，主管医师应在出院记录上填写住院期间及出院时情况和出院后注意事项，复写联及门(急)诊病历交患者保存。 2．在我院就诊建立的门(急)诊病历，仅限于患者本人，不得转借他人使用，并妥善保管，严禁涂改、伪造、抢夺、窃取病历。住院病历实行全院统一编号，并由病历书写者按规定标注页码。 3．各级医师要按照卫生部《病历书写基本规范》、《山东省病历书写基本规范（2010）年版》以及我院加强病历书写管理的有关规定，进行病历书写，做到书写规范，完成及时。病历集中到病案室后，内容不得再做改动。 4．患者住院期间，各科室要认真保管病历，严防病案或其内容丢失。所有医护人员均不得以任何理由将病案交给患者或家属带出病房。患者住院期间需要复印病历的，应请示医务科同意，由本院医护人员携带病案，到病案室按照规定的内容复印。 5．病历的封存。当患方要求封存病历时，由科室报医务科，在医患双方共同在场的情况下，按照有关规定进行。 6．患者出院时，由病区护士负责按出院病历排列次序整理，病案室应于患者出院后48小时收回，死亡病例在一周内收回，尸检病例不能超过二周。 7．病案室人员收集出院病案时，应与各病区办好交接手续。严格按照病案保管流程，认真整理、保管好病案。任何人不得擅自违规借出。 8．入库的病案概不外借(晋升职称例外)。本院医师因科研、教学等需要查阅病历，需填写查阅申请表，只能在病案室查阅，并要爱护病案，不得拆散、涂改、撕毁。 9．公安、司法机关、保险公司、患者或其代理人需查阅或复印病历时，持相关证件，到医务科、病案室调阅或复印病历。 10．病案复印要严格按照《医疗机构病历管理规定》中的程序及内容执行，可提供申请人复印或复制的病历资料包括：住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。凡由我院提供给单位或个人的复印病历资料一律加盖复印病历专用章，否则无效。复印费用由申请方支付。 值班、交接班制度 1．各科每日须安排值班医师、听班医师。值班医师应是在我院注册的执业医师，严禁进修医师、实习医师以及尚未取得执业医师资格的见习医师单独值班。听班人员要保持24小时联络通畅。 2．值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员报告患者病情后，应立即前往诊查，不得延误。如有公事暂时离开，必须向值班护士说明去向与联系方式，并尽早返回工作岗位。 3．值班医师应提前半小时到达科室，接受本科室主管医师的交班。医院统一发放交接班薄，各值班医师认真记录，并妥善保存。 4．根据病情进行交接班，一般病人可口头交接；危重病人要进行床前交接。 5．对新入院的病人、危重、抢救病人，主管医师在下班前需将病人的姓名、床号及简要病情记入交接班薄并在病程记录中详细记录病人病情及交接事项，由主管医师签字。值班医师接班后必须认真复习病历，巡视病房，了解病人情况。凡有交班记录者，必须做接班记录，根据病情变化和处理工作及时做好值班期间的病程记录。值班结束前将值班期间发生的情况记录在交班薄上。 6．若交接班时遇到抢救病人，均应积极投入抢救工作，待病人病情稳定后再行交接班手续和完善相关记录。 7．交接班记录要字迹清楚，真实准确，重点突出，简明扼要。由住院医师或中高级职称医师书写，禁止进修医师、实习医师或尚未取得执业医师资格的医师书写。 8．值班医师负责各项临时性医疗工作和病人临时情况的处理。对急诊入院病人及时接诊、检查、书写入院记录和首次病程记录，并给予必要的医疗处置。遇有疑难问题时，应及时向上级医师汇报请示，必要时请上级医师处理。 9．各病室、急诊科留观病房均实行早班集体交接制度，由科主任、护士长或指定人员召集全科室值班医护人员参加，夜班护士或值班医师报告夜班情况，科主任或护士长提出病房工作重点和注意事项，各医疗组组长提出新病人及重点病人的诊疗、手术及护理要点。交接班时必须衣帽整齐、注意力集中。每次晨会不得超过半小时。 10．值班及听班医师不得擅自换班，如确需换班者须经科主任批准，并在科排班表上标出。 11．科主任负责经常检查本科室值班、交接班情况。 12．医务科每月不定期(白天或夜间)检查各科室值班及交接班情况和交接班记录，不符合要求者，按医院有关规定处理。 临床用血审核制度 根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，结合我院实际，特制定临床用血审核制度。 1．医院输血管理委员会对临床输血进行质量管理和监控，指导临床用血，并定期对临床用血和输血科工作进行检查、考核和监督。输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。 2．临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。 3．严格执行艴床用血审批手续，经治医生填写输血申请单并签字，由上级医师或科主任审批签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。 4．如果因病情需要，一次用血或备血量超过2000毫升时要履行报批手续，由经治医生申请，科主任审批签字后，经输血科会诊，报医务科批准，申请单必须由输血科留存备案。急诊用血可先领取血液，但必须在用血后三天内补交审批手续。 5．输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。无家属签字的无完全民事行为能力的患者的紧急输血，应报医务科或分管院长同意备案并记入病历。 6．由医护人员或专职人员送血标本、领取血液并核对签字，不得由病人或家属送血标本或领取血液。取血与发血的双方必须严格执行查对制度，准确无误时，双方共同签字后方可发出。 7．输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型等。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。 8．疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，再次做核对工作，并立即通知输血科，填写患者输血不良反应报告单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务处备案。
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