医院质量管理制度精品

相去甚远

医院质量保证制度

一、医疗质量保证的组织领导

1.目标：

(1)主要是以建立病人为中心完善质量管理制度的管理目标；

(2)建立以质量为核心的有效质量保证体系的目标；

(3)以临床医疗质量为重点的质量目标等。

2.要求与措施：

(1)建立质量管理体系的组织措施；

(2)制定医疗质量保证实施计划；

(3)协调、监督措施；

(4)质量教育和质控标准培训措施；

(5)质量评价和信息管理措施等。

二、临床医疗质量保证

1.目标：

(1)坚持严格、严谨、严密原则，加强“三基”培训，抓好病案书写、查房、会诊、讨论和诊疗计划；

(2)临床医护之间与后勤各司其职，密切协作；

(3)诊断做到正确、及时、全面。治疗力争有效、合理、彻底。

2.要求与措施：

(1)执行病案书写规范，加强病案管理；

(2)实行住院医师24小时负责制或12小时留院制；

(3)坚持三级医师查房制度、病案讨论、会诊制度；

(4)定期进行医疗质量评价，与奖惩挂钩。

三、护理质量保证

1、目标：

(1)树立良好的护士形象；

(2)全面落实临床基础护理；

(3)落实整体护理模式病房达标指标。

2.要求与措施：

(1)健全护理组织管理指挥系统；

(2)树立高尚护理信念；

(3)严格执行基础护理标准和护理操作规程；

(4)规范病区管理；

(5)监督执行护理规章制度和“三查七对”，定期考核护理操作技术，合格率达90％以上。

四、急诊医疗质量保证

1.目标：

(1)建立稳定的急诊医疗机构和医疗技术队伍；

(2)制定专业范围、规章制度和操作常规；

(3)制定急救医疗指标。

2.要求与措施：

(1)充实急诊科技术力量；

(2)执行各级医师急诊轮转制度；

(3)完善急诊科设备；

(4)制定和实施应急救护方案；

(5)坚持昼夜急诊运行；

(6)加强急救医学技术培训；

(7)发挥院前急救作用等。

五、医院感染控制

1.目标：

(1)加强感染管理委员会组织建设；

(2)落实规章制度，进行院内感染率监测；

(3)普及预防感染知识，有效控制感染发生。

2.要求与措施：

(1)设立感染管理职能机构；

(2)执行监督评价报告制度；

(3)抓好重点部门科室和重点人群、重点环节的感染管理；

(4)保证无院内感染引起的疾病暴发流行；

(5)漏报率不超过20%等。

院长质量查房制度

一、内容和方法：

1.查一两例住院病例医疗质量；

(1)院长质量查房多则每周一次(固定周查房日)，少则每月查房一次(固定月查房日)；

(2)每次查一个临床科或医技科室，以临床科查房为主；

(3)每次查房，首先要进病房查一两例住院病人的医疗质量，所查病例应由医务科(处)临时随机抽样，不宜过早与临床科商定；

(4)住院病例医疗质量的考察内容如下：①病案书写质量(以住院医师病历报告和病案为依据)。②三级医师检诊质量(以主治医师和主任医师的病例分析和病案的病程记录为依据)。③护理质量(以护理表格和病案医嘱单为依据)。④合理用药和临床药学质量(与病案医嘱单和临床药学监测报告为依据)。⑤手术质量(以手术记录和病案术后病程记录为依据)。⑥院内感染控制情况(以病案有关记录为依据)。⑦有无差错事故(以差错登记本为依据)。⑧住院日控制(含三日确诊、等待手术天数和诊疗计划天数)。⑨医技科室技术服务质量(听取临床科的意见)。⑩病人是否满意(现场征询病人意见)。

2.科室汇报和预查报告：

(1)科主任、护士长的汇报应按照简明、清楚的要求，汇报以下内容：①本周期内医疗指标完成情况。②本周期内医疗质量改进计划要点及计划完成情况。③当前质量管理及医疗服务质量存在的主要问题及主要原因分析。④对有关科室及院级领导质量管理问题和服务质量问题的意见和建议。

(2)预查报告应分四组报告预查结果：①质量管理情况及医疗质量预查结果。②后勤服务质量预查结果。③医德医风预查结果。④医疗指标及综合效益预查结果。

3.质量综合评价；质量综合评价是院长质量查房的一项重要内容，既要对每个病人个案病例医疗质量进行评价，又要根据科室汇报和预查报告进行综合评价。

4.提出质量改进计划；

(1)院长在每次质量查房的最后结论中，要从四个方面提出制订科室和部门质量改进计划的指令：①质量改进课题；②质量改进目标；③针对质量课题的对策和措施；④继续进行质量循环管理的要求。

(2)被查科室和各部门在院长质量查房后按照院长指令制订具体计划,并由院级质量管理组织负责监督指导质量改进计划的制订和执行。

5.做好院长质量查房记录；

(1)院长质量查房记录是医院全面质量管理的重要质量信息资料，也是考核院长、部门和科室质量管理绩效的重要依据。

(2)质量查房记录除被查科室、查房时间、参加人员等项目外，应按五项查房内容达到规范化。

二、程序：

1.先到病房察看病人诊疗质量，具体程序是：

(1)院医师报告病历(背、查、问、讲)；

(2)主治医师分析病历；

(3)提问、检查和答辩；

(4)由主任医师作小结；

(5)现场评分用表。最少四人参加评分(院长、科主任、医务科主任、护理部主任)。有条件的医院，院长可聘请老专家、教授为查房技术顾问，也可参加评分。

2.科主任、护土长汇报工作。

3.预查报告。

(1)质量管理机构关于质量管理情况的预查报告；

(2)医务科预查项目报告；

(3)护理部预查项目报告；

(4)后勤、财务有关情况预查报告；

(5)政工、人保部门有关情况的预查报告。

4.综合评价。

(1)合议质量管理系数(由质量管理机构提出初步意见，征得各职能部门及本科室同意，最后由院长决定)；

(2)统计员计算评价分数。5.院长作查房结论，提出质量改进计划的指令性意见。

三、院长质量查房的预查准备工作：

1. 要求分管各项工作的副院长和各管理职能科(处)室必须把抓质量放在第一位。

2.要把各项预查工作分配给各位副院长和各职能科(处)室作为硬任务和必做的工作。

门诊医疗质量管理和检控制度

一、门诊医疗。每个检控点应具备以下要求：

1.所指质量内容要明确具体；

2.所指质量特性要单一或判断范围很小，基本无伸缩性；

3.要有明确判断依据和标准；

4.可进行肯定或否定的定性或定量判断；

5.可进行单项管理。

二、门诊医疗质量检控点计6项30点：

1.诊察和病历质量

(1)问诊是否抓住要点，记述是否准确完整；

(2)必要的体检项目是否认真完成，对体检情况的描述是否正确；

(3)初诊病历的主要项目如主诉、现病史、体格检查、诊断或印象诊断、治疗和处理意见、医师签字等内容是否完整；

(4)病历的一般项目如姓名、年龄、性别、职业、工作单位或家庭地址等内容是否按要求填写齐全；

(5)病历用浯、字迹和医学术语表达是否正确、恰当。

2.诊断质量

(1)必要的化验是否做了，报告是否及时；

(2)必要的医学影像检查是否做了，报告是否及时；

(3)必要的其他特殊检查项目是否做了，报告是否及时；

(4)上述各种医技检查项目有否开展室内或室外质控；

(5)是否在三次门诊内确诊，对未能在三次门诊内确诊者有否采取会诊或转院措施；

(6)诊断依据是否充分。

3.处方质量。

(1)首选药物是否恰当合理；

(2)剂量是否正确合理，有无配伍禁忌；

(3)用法是否写全、正确；

(4)有无开乱方等不正之风现象；

(5)处方一般项目如姓名、年龄、日期、工作单位或家庭地址，医师签字和药剂人员双签字是否齐全。

4.手术质量。

(1)门诊手术是否及时，有否拖延；

(2)手术有否错误或过失；

(3)无菌手术有无感染；

(4)手术中有无超过正常限度的损伤或过量失血；

(5)麻醉是否合理、有效；

(6)手术是否成功。

5.治疗处置质量

(1)该做药物皮试的是否做了；

(2)注射、输液是否按操作规程进行；

(3)注射、输液有否严重静脉外漏，有无感染；

(4)换药和其他门诊治疗处置是否及时正确；

(5)对门诊传染病人有否作出及时隔离消毒处理，有否及时准确地做疫情报告；

(6)医护人员有否对与治疗疾病的其他有关注意事宜向病人嘱咐清楚。

6.疗效

(1)有效或无效；

(2)转归如何，治愈、好转或加重。

按上述6项30点的检控制定标准来抽查门诊病例，每一点只有好差两种之分，即好者得1分，差者为零分，然后计算每项平均分值，综合计算病例质量分数。其中手术病例按30个质量检控点评分，非手术病例按24个质量检控点评分。通过对各项隶属度的处理，得出病例质量分数，百分数达90％以上者(含90％)为优级，80％以上者(含80％)为良级；70％以上者(含70％)为中级，60％以上者(含60％)为差级，50％以下为劣级。

门诊服务质量管理和检控制度

一、门诊科室共性综合服务质量管理；

1.门诊各科室都要根据“共性综合服务质量检控点”的12项内容分别制定具体评判标准，每日按标准抽样评判一次。

2.检查判定方法是：

(1)各科确定质量管理人员专人负责自检自判，做好记录，定期分析，加强自我管理、自我约束、自我评判、自我完善；

(2)门诊办公室确定质量管理人员实行分管负责检查制度，每周抽样检查1～2次；

(3)发动病人进行监督帮助，设立病人意见箱或意见薄，定期汇集。

二、门诊医疗服务质量管理；门诊医疗服务质量各科室有较大差异，各科室均要指定质量管理人员来负责掌握，其质量检控点10项内容，每周评判1～2次，其中处方质量由门诊办公室配合或统一由门诊办公。

三、门诊服务质量评价；

1.质量检控点单点计分办法是：“是”或“否”判断检控点：是＝1分，“否”＝0分；“无”或“有”判断检控点：“无”＝2分，“有”＝－1(差错)或－2分(严重差错或医疗事故)。

2.每日或每周检查判定表，每周计分1次3.公式：一周A表分数值：=一周总分数/(点数×日数)×100，一周B表分数值：=一周总分数/点数×100，某科室一月服务质量评分=(A表全月分数×B表全月分数)÷/4(一月周数)

放射科工作管理制度

一、目的：规范日常工作,提高投照质量及诊断符合率。

二、适用范围：全体放射科工作人员。

三、职责：

1.放射科主任职责：

(1)在院长和医技科主任的领导下，负责本科的医疗、教学、科研和行政管理工作。

(2)制订本科工作计划，并组织实施。经常督促检查，按期总结汇报。

(3)根据本科任务及人员情况进行科学分工，保证对患者进行及时的诊断和治疗。

(4)定期主持集体阅片，审签重要的诊断报告单，亲自参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗，经常检查放射诊断、治疗和投照质量。

(5)经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。

(6)组织本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩的意见。学习、使用国内外的先进医学技术,开展科学研究。督促科内人员做好资料保存与登记、统计工作。

(7)承担教学任务，搞好进修、实习人员的业务培训。

(8)领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，检查工作人员防护情况，严防差错事故。

(9)亲自或指定专人安排本科人员轮换、值班和休假。

(10)审签本科药品、器材的请领与报废，经常检查机器的使用与保管情况。

2.放射科主任医师、副主任医师职责：

(1)在科主任领导下，指导全科各项业务技术工作。

(2)定期主持集体阅片，审签重要的诊断报告单，亲自参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗。

(3)指导本科主治医师、医师、技师做好诊断、治疗和投照。

(4)指导全科的业务学习,担任教学、科研工作，搞好进修、实习人员的培训工作，指导全科开展科研工作。

(5)运用国内外先进技术,开展新技术、新项目，提高诊断、治疗和投照质量。

(6)督促下级医师、技师认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程。副主任医师参照主任医师职责执行。

3.放射科主治医师职责：

(1)在科主任领导和上级医师指导下进行工作。

(2)参加院内外会诊和教学科研工作。

(3)主持每天的集体阅片，审签诊断报告单。

(4)指导下级医师做好进修、实习人员的业务技术培训。开展医疗新技术。

4.放射科医师职责：

(1)在科主任领导和主治医师指导下进行工作。

(2)负责X线诊断和放射治疗工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题，及时请示上级医师。

(3)参加会诊和临床病历讨论会。

(4)担负一定的科学研究和教学任务，做好进修、实习人员的培训。

(5)掌握X线机的一般原理、性能、使用及投照技术，遵守操作规程，做好防护工作。

(6)加强与临床科室联系，不断提高诊断符合率。

5.放射科主任、副主任技师职责：

(1)在科主任的领导下进行工作。

(2)参加投照工作，参加复杂的技术操作，并帮助、指导主管技师工作。

(3)负责本科机器的安装、调试修配、检配、检查、保养和管理，督促本科人员遵守技术操作规程和安全规则。

(4)开展技术革新和科学研究。指导进修实习人员的技术操作，并担任一定的教学工作。

(5)参加集体阅片和讲评投照质量。

(6)参加对本科室主管技师、技师(士)的技术考核及评定。

6.放射科主管技师、技师职责：

(1)在科主任领导和上级技师指导下进行工作。

(2)参加投照工作，参加较复杂的技术操作，并帮助和指导技士、技术员工作。

(3)负责本科机器的安装、修配、检查、保养和管理，督促本科人员遵守技术操作规程和安全规则。

(4)开展技术革新，指导进修实习人员的技术操作，并担任一定的教学工作。

(5)参加集体阅片和讲评投照质量。

7.放射科技士、技术员职责：

(1)在科主任领导和上级技师指导下，担负所分配的各项技术工作。

(2)按照医师的要求，负责进行X线的投照、洗片工作。

(3)配合上级技师进行本科机器的安装、检修、保养、整理工作。

(4)负责机器附件、药品、胶片等物品的请领、保管及登记统计工作。

(5)积极参加技术革新和科研工作。

8.放射科登记员职责：

(1)在科主任领导下负责本科门诊、住院患者各项检查的登记、预约、编号、划价和记账工作。

(2)负责各种摄片报告的登记、送发、归档工作，做到及时准确。

(3)负责摄片的保存和管理，办理院内借片、催还借片等事宜，定期核对、清理归档的照片，做到片袋无缺号无重号。

(4)负责向患者说明放射科有关检查的准备要求和注意事项,指导患者做好检查前的准备。

(5)严格执行摄片的管理制度。

四、工作程序：

1.接诊常规程序：

(1)透视和普通摄片检查由住院医师签署，特殊造影检查须由主治医师以上人员签署。医师应按申请单规定逐项填写。复查者应填前次X线号码，并扼要写明前次检查所见和病情变化，以供放射科医师参考。情况特殊，如患者不能站立，敷料不能除去，需特定摄片体位者，或患者不能移动，须到病室检查者,应在申请单上注明。

(2)经治医师和护士应负责督促患者按时就检，并认真执行放射科有关医嘱。复查者，须写明以前的X线片号码，已借出X线片应随同申请单一并送放射科，以便对比。

(3)危重患者,应由医护人员伴送。特殊造影必要时应由经治医师协同进行。

(4)急症或病情危重者,须在申请单左上角注明“急”字,以便优先处理。患者因故不能按约定时间来科,或病情变化需提前检查者,均应预先与放射科联系。

(5)门诊透视或摄片、摄片报告2小时出报告。透视、急症和病情危重者半小时内出报告，特殊疑难病例可于第二天全科会诊后再出报告。

(6)X线片和特殊造影检查报告单,须复写一份,正页发给患者或有关住院科室,纳入病案,副页贴附申请单随同X线片纳入片袋保存。透视报告写一份,可记于透视申请单或门诊病历。

2.透视检查程序：

(1)透视前准备；①透视医师检查前应详阅申请单或病案,若复查,应先熟悉以前的X线片及透视情况,以便比较;②如发现机器有异常情况,应立即停用,通知检修。

(2)透视中注意事项；①按序进行检查,优先照顾重患者及老幼。除病情需要陪同外,其他人员一律不得进入透视室,以减少不必要的曝光。填写透视检查报告前,应查对姓名,以防差错;②采取有效措施,防止交叉感染,如定时通风换气、紫外线消毒等;③透视时患者脱去外衣,注意有无饰物、药膏、发辫等,以防误诊;④透视后认为须摄片者,透视医师指定摄片位置,疑难者即与上级医师或经治医师联系。

(3)透视后写出检查报告最好附简图说明。工作完毕后,按关机顺序切断电源。

3.常规摄片程序：

(1)摄片技术员应详细阅读申请单,根据诊断要求,决定摄片方法、位置、用片大小和数量。依据摄片部位的厚度、机器及胶片性能选择曝光条件,并记录在申请单上,签名以备查考。复查患者,可参照以前X线片的位置、规格和条件,以保证摄片质量。特殊情况、特殊造影等,应同放射科医师联系。

(2)在摄片部位内的衣物、饰物、敷料等,应尽量除去。

(3)摄片应按统一规定放置号码、日期、左右等标志。摄片前应查对,防止错误。

(4)摄片完毕后必要时嘱其等候,立即冲洗,待能满足诊断要求时再让患者离去。若摄片用具及检查台面等受污染,应经消毒后再用。

(5)一般照片应当日冲洗。由负责医师写出报告,疑难者经上级医师审阅签名,登记后发出。

(6)湿片及未发报告的X线片一般不外借,急症、紧急会诊、手术急用者,凭借条借用,用后当即归还。

(7)写检查报告应注意:①报告所列各项应正确填写,字迹端正清楚;②按一定顺序描写报告内容,正常者酌情简化;③病变描写要详尽,以说明问题、如实反映情况为原则;④应提出明确的诊断意见;必要时可行讨论或提出鉴别诊断及进一步检查的建议;⑤复查病例应注意前后对比。

(8)摄片室与暗室应加强联系,以提高照片质量。暗室应随时将药液新旧、温度、照片曝光深浅通知摄片室。摄片室应随时将摄片时的特殊情况,如曝光条件高低、需用胶片规格通知暗室。

(9)胸部摄片注意事项: 胸部摄片一般取直立后前位和远距离技术(以2m为宜),小机器根据性能决定,在吸气后屏气拍摄。情况特殊者应调整曝光条件。胸部高电压摄片(采用12OKV以上电压),可清晰显示被肋骨、肩胛骨、*****肺门、大血管、心脏、纵隔等所遮盖的病变,对肺尖部观察更为满意。透过脊柱可显示气管、支气管。用高电压摄片时,散射线较多，需使用滤线器;心脏摄片依病情选择后前位、右前斜(45°～55°),左前斜(60°～65°)或左侧位。

(10)腹部摄片注意事项: ①一般腹部摄片应事先准备,最好在检查前3天内不服用X线显影的药物(如含铁、矶、顿、锐、钙等)以及不易溶化的药片。检查前晚冲服番泻叶8～10g,或蓖麻油20ml,或其他缓泻剂。必要时检查前行灌肠或其他使肠道清洁的方法;②急腹症患者不作准备;③尿路结石检查应包括膀胱在内;④胆道结石摄俯卧位右上腹片;⑤疑肠梗阻时,应摄立位及卧位片。

(11)创伤摄片注意事项:①如有出血、休克等情况应先急救,暂缓X线检查;②移动患者应轻柔、稳当,防止增加痛苦及危险。危重患者应有经治医师在场;③头颅骨折一般摄正侧位片,怀疑有颅底骨折者宜待病情稳定后摄颅底位片,以免加重伤情。昏迷者如情况允许,可就患者原位摄互相垂直的两张初步照片,怀疑有凹陷骨折者应加摄切线位片,后枕部骨折者应加摄枕骨部位片;④脊柱骨折怀疑有脊髓挫伤患者应就患者原位摄正位片,并征得经治医师同意及在其协助之下摄侧位片,或摄水平侧位片;⑤四肢骨应以伤部为中心,摄正位、侧位或互相垂直的两张平片,包括一个邻近关节。

(12)X线片质量评定：①甲级片：投照位置准确，清晰度良好，密度标准，对比度适当，解象力良好，失真度微小，无外来异物影干扰，片号、日期准确，X线片平整无折叠。②乙级片：甲级片标准中有一项未达标者。③丙级片：甲级片标准中有两项未达标者。④废片：甲级片标准中有三项或以上未达标者，或无法提供有价值诊断信息的X线片。X线片质量评定由当天诊断主班医师复查评审，无法满足诊断要求的丙级片、废片应当及时通知技术人员重照，直至满足诊断要求。

4.阅片及签发程序：

(1)以《实用放射诊断学》为标准进行放射诊断工作。

(2)急症和病情危重,或有特殊情况者半小时以内报告。

(3)常规于每天由写片班医师负责阅片及签发报告。

(4)少见疑难病例请示科主任或主任医师后再作处理。

5.X线片保管程序

(1)X线片由放射科保管。

(2)本院医师因医疗教学或科研需要用X线片时,可办理借用手续,定期归还。

(3)患者出院时,X线片应由病区随即送回放射科,查对无误后归档。登记员应定期去病区检查及收回X线片,以防丢失。

(4)使用X线片应注意保护,防止遗失、卷折、损坏,或在照片上划线。

(5)院外借片,须凭医疗单位借片证明，定期归还。

6.后勤工作程序：

(1)科主任按规章及本科实际安排值班和休假,保证日常工作的顺利进行。

(2)科主任指定专人负责科内消耗性医疗用品的请领,保存相应单据。

(3)各级医师,技师严格按操作手册进行开机,关机及维护保养。

(4)维持工作场所卫生,保证仪器工作环境适宜，下班前检查水电及门窗，注意安全。

7.科内质量检查：由科主任、质控员负责制定本科室《放射科科内质量检查考核标准》，每月自查一次，按《标准》进行评分，及时总结，并将考核情况反馈给医务科，同时配合医务科每两月一次的检查工作。

检验科服务质量检查管理制度

一、目的：保证检验服务质量的不断提高。

二、适用范围：检验科服务质量检查过程控制。

三、职责：

1.由科主任负责检查项目的制定和实施。

2.由本科各成员负责提供被检材料。

3.由相关业务科室提供检验质量的反馈信息。

4.由医务办提供检验质量的投诉。

四、工作程序：

1.制定详细检查计划；由科主任和内审员制定《检验科科内质量检查考核标准》，每月考核一次，针对所得结果，有目的地解决质量问题或可能影响质量的问题。

2.由科主任制定《检验质量记录本》，详细记录所发现的问题、意见和投诉。

3.在科主任主持下，每月由科里各成员通过自查找问题，并提出解决办法。

4.由科主任与相关科室主任沟通，明确发现的问题，如果确实是本科室的问题，当即提出解决方案，不能马上解决的，提交医院办公室、医务科或院长解决。

5.由科主任到医务科查看检验质量的投诉并听取意见，由科主任根据相关制度提出处理意见，报请医务科，然后进行相关处理，并记录在《检验质量记录本》中。

6.每月由科主任主持本科全体会议，讨论所发现的各种质量问题，明确责任，并提出改进方法，制定改进措施。

7.由科主任每月检查改进方法的实施情况及效果并评估是否需要再次改进。

药剂工作质量管理规定

一、医疗单位必须配备与医疗任务相适应的药学技术人员，非药学技术人员不得直接从事药学技术工作。从事直接接触药品的工作人员必须每年进行健康检查，患有精神病、传染病或其他可能污染药品的疾病的患者，不得从事直接接触药品的工作。

二、医疗单位如要配制制剂，则其制剂室的房屋、设备、技术人员、质量检查、操作规程及规章制度等都必须符合规定，必须经所在省、自治区、直辖市卫生行政部门审查批准，取得《制剂许可证》后方可配制制剂。《制剂许可证》有效期满，要重新审查、发证。1.对房屋建筑的要求：

（1）周围环境要求洁净，无污染。

（2）合理布局：根据房屋使用的要求不同，注意污染区、缓冲区、洁净区的布局，人流、物流、气流的合理安排。对洁净区要有层流洁净及空调设备，保证空气的洁净及适宜的温度、湿度。

2.完备的设备及仪器，以保证生产和质量检验的需要。3.完善的操作规程、质量标准和规章制度。自配制剂的质量标准依据：

（1）国家标准——符合《中国药典》规定；

（2）部颁标准——符合卫生部药品标准；

（3）地方标准——符合省、市、自治区卫生厅（局）的审批规定。

三、建立健全的岗位责任制：人是各项工作中最活跃的因素，管理工作的重点是对人的管理。为此，建立健全的岗位责任制是一种有效的管理办法。

四、建立健全科学的规章制度及操作规程，使管理工作程序化、规范化、标准化。

五、建立健全的质量检查网：由于药品在全院范围流通，要求凡是有药品的地方就应设有药品质量检查员。以质检室为核心成立质量检查网，质检室除了监督全院药品质量外，还要对自制制剂及可疑药品进行检查。药品一经购入，应立即进行检查验收，对购入的成药要检查标签上的批准文号、厂名、外观、有效期等，不合格者应退货。购入的原料药必须符合药用标准，化学试剂不得直接作药用。调配处方、发药时要认真检查核对，在工作量大的情况下，必须经过第二人的核对，正确无误才能发给病人。药品在院内流通过程中，如发现有变色、沉淀等变质现象时要停止使用，送质检室检查，以防止将失效药品发给病人。病人使用常用量，如发现不良反应，应立即停药，并将药品及原包装及时送检，检查原因，如确实由药物引起，应及时上报卫生局、药检所。

检验科技术质量管理制度

一、必须把检验质量放在首位，普及质量管理和质量控制知识，使之成为每个检验人员的自觉行动。

二、建立健全的科组二级管理组织，并配有兼职人员负责管理。管理内容包括：目标、计划、指标、方法、措施、检查、总结、效果评价及反馈，定期向上级书面报告。

三、各专业实验室应按照省临检中心的有关规定开展室内质控，制订相应的措施，做到日有记录、月有小结、年有总结。有原始记录及质控图。对失控情况应及时纠正，未纠正前停发报告。

四、各专业实验室必须参加临检中心规定的室间质量评价活动，努力提高质评成绩。

五、加强人员培训及仪器、试剂管理，建立仪器档案。

六、把检验质量及质控的检查结果与评优奖惩结合起来，并纳入医院评审工作范围。

检验科质量管理制度

一、临床检验质量管理要求：

1.临床检验工作人员要熟悉本专业质量控制理论和具体方法。

2.建立健全的临床检验室的科学管理制度。

3.临床检验的一切操作要做到规范化、程序化。

4.依照实验室质量控制的要求认真做好检验标本的收集、采集和送检。

5.对有计量标准的各件仪器、器皿必须经过校正标定，合格后方准使用。血细胞计数仪、血红蛋白仪、尿液分析仪要定期调试、校正，同时，以血、尿液质控物作对照。

6.认真开展临床检验的室内质量控制。

（1）临床检验中，应对血细胞计数、血红蛋白测定、血小板计数、尿蛋白定性、尿糖定性、酮体及胆红质定性等项目实行质量控制，逐渐扩大质量控制项目。

（2）对尿蛋白定性、尿糖定性、酮体和胆红质定性等试验，要用尿液质控物对每个专业人员进行质量考核，使每个专业人员的质量标准达到要求。

7.在认真开展室内质量控制的基础上，必须参加省临检中心组织的室间质量评比活动，对成绩优秀者由省临检中心推荐参加卫生部临检中心组织的室间评价。

8.对检测操作中出现的失控“脱靶”项目，要停止报告，查找原因，针对问题及时采取措施再作正确报告。

9.定期对质控工作进行总结，对质控不合格者责令其整顿，限期改正。

二、临床生化检验质量管理要求：

1.临床生化检测人员必须掌握本专业质量控制的理论和方法。

2.建立健全临床生化检验室的科学管理制度。

3.临床生化检验各项操作要做到规范化、程序化。

4.认真做好实验室的质量控制。检验标本的收集时间、采集方法及送检过程必须符合生化检验要求。

5.对各件检测仪器、器皿如加样器、加液瓶、各种吸管、容量瓶必须定期进行功能及质量检测并在标定后使用，对酸度计、分析天平等测量仪器，须经常进行功能监测并定期送计量部门测定。

6.按要求使用统一供应的商品试剂，如各种标准液和生化检测试剂，减少各项参考值的误差，以促进检验方法的统一和检验结果的可比性。

7.统一按照卫生部临床检验中心推荐的各项生化检测方法，如没有统一推荐方法的，要求选择精密度、准确度、敏感度较高的检验方法并须经方法学评价和对比试验，使之符合要求。

8.按卫生部规定和要求，认真开展室内质量控制工作，对每项控制项目，须测出O.C.V.和R.C.V.值,R.C.V.值必须达到国家规定的标准。

9.在开展室内质控的基础上，必须参加省临检中心组织的室间质量评价活动，对成绩优秀者由省临检中心推荐参加卫生部临检中心组织的室间评价。

10.当工作质量失控时，应立即停止该项报告，查找原因，待纠正失控后再报告。

11.定期对室内、室间质控工作进行总结，各质控单位要逐级接受监督、检查，对质控不合格者，吸取经验教训，限期改正。

三、免疫血清检验质量管理要求：

1.临床免疫血清学检验专业人员必须熟悉本专业质控的理论和方法。

2.建立健全免疫血清检验的科学管理制度。

3.做到临床免疫血清检验的各项操作规范化和程序化。

4.认真做好实验室的质量控制，检验标本的采集时间、方法和送验过程，必须符合免疫血清学检验的要求。

5.实验用的诊断血清、抗原和致敏血球、胶乳试剂等生物诊断试剂，要使用商品供应制品，购进后须经阳性和阴性标本对照试验，符合质量要求后，方能应用。

6.检验试验中心须设阳性和阴性的对照盐水或稀释液的对照，以监测质量，对某些低滴度的阳性结果，必要时用中和试验证实后，方可出正式报告。

7.检测中出现假阳性、假阴性结果时，须停止报告，及时查找原因。

8.在开展好室内质控的基础上，必须参加省临检中心组织的室间质评活动，对成绩优秀者由省临检中心推荐参加卫生部临检中心组织的室间评价。

9.免疫血清的质控工作要定期进行总结，各质控单位的工作，要逐级接受监督、检查、对质控不合格者，应吸取经验教训，限期改正。

四、临床细菌学检验质量管理要求：

1.临床细菌检验人员，必须熟悉本专业质量控制的理论和方法。

2.建立健全临床细菌检验的科学管理制度。

3.做到临床细菌检验的各项操作规范化、程序化。

4.认真做好实验室的质量控制，细菌检验标本的采集时间、部位、容器、方法及送检过程，必须符合临床细菌检验要求。

5.实验用的各种玻璃器材必须无菌，仪器及玻璃器材的性能、质量必须经常进行监测，如对培养箱、干燥箱、水浴箱、高压灭菌器、厌氧培养箱等仪器必须进行调温、恒温、高压灭菌效果等质量监测。

6.实验用的试剂、药敏纸片等必须经质量监测，并须使用统一供应的商品试剂。

7.在开展室内质控的基础上，必须参加省临检中心组织的空间质评活动，成绩优秀者由省临检中心推荐参加卫生部临检中心组织的室间评价。

8.工作质量失控或可疑失控时，要及时查找原因，待纠正后，再发报告。

9.定期总结经验，不断提高细菌检测的质量，逐级接受监督、检查，对质量严重失控者要求采取有效措施，限期改进。

五、骨髓检验质量管理要求：

1.骨髓检验人员必须掌握骨髓检验质量控制的理论和方法。

2.建立健全骨髓检验的科学管理制度。

3.做到骨髓检验的各项操作规范化、程序化。

4.认真做好骨髓室的室内质量控制，骨髓检验的标本采集时间、方法、部位、容器及送检过程，必须符合要求。

5.实验用的各种玻璃器材必须清洁干燥，仪器性能、质量必须经常检查、检测，保持良好状态。

6.实验用的试剂应使用商品供应制品，购进后须经阴阳性标本对照试验，符合质量后方可应用。

7.检测中心出现假阳性、假阴性结果时必须停止报告，及时查明原因。

8.在开展室内质控的基础上，根据省临床检验中心的要求参加室间质评活动。

9.定期总结经验，不断提高检验质量，逐级接受监督、检查，对质量不合格者要求采取有效措施，限期改进。

CT检查质量管理制度

鉴于CT机的先进性、精密性和检查费用昂贵的特点，为了发挥CT检查的实效；提高开机率，稳定影像质量；保证准确的诊断结论；提高医院的社会效益和经济效益，必须加强CT检查的标准化、规范化管理。

一、CT检查是放射诊断的一种方法，其管理组织体系应统一归属影像（放射）科管理范围。CT质量保证、控制和管理的第一责任者是影像（放射）科主任。

二、检查前向患者解释注意事项，力求良好配合，扫描必须作碘过敏试验，腹部扫描应空腹，检查前口服2%泛影葡胺以减少组织伪影干扰。

三、扫描操作管理；

1.按照CT机规定的操作程序和具体要求进行操作。

2.按照病例检查要求进行摆位和扫描定位。

3.严禁重力敲打键盘，一系列的技术操作应做到“轻、准、稳”。

4.按照优质图影像要求正确选调窗位、窗宽。

5.对于选层、加层、扫描定位、窗技术的控制，必要时与诊断医师取得联系并得到指导。

6.准确填写扫描条件、层次、硬盘图像存贮号、机器和病人情况并签名。

7.密切注意增强后扫描中患者的情况，遇有不良反应时应立即停机进行救护。

四、CT室环境管理：

1.扫描室、控制室的温度、湿度应符合CT机的规定要求，一般温度控制在22℃±4℃，相对湿度65%以下。

2.应装备稳压电源和不间断电源（UPS），接地良好。

3.扫描室、控制室保持清洁，换鞋入内，严禁在室内存放无关的物品。室内注意通风、定期消毒和净化空气。

五、CT机维护保养管理；

1.CT机的操作人员应持有上岗证。

2.CT机的维护保养应由机修人员或经培训合格的技术人员进行。

3.每周校正CT值的准确性，定期作稳定性检测，必要时作状态检测。

4.机器保养、检修及检测均应详细记录。

六、暗室管理；

1.暗室防光、通风、安全灯的灰雾、室内温度、湿度条件等均符合室内质控要求。

2.选择合适的CT胶片及与其性能相匹配的显、定影套药。

3.选择胶片——套药——曝光条件三者最佳匹配的冲洗温度和时间，以保证CT影像片的背景密度和组织影像密度均能达标(达标标准见下表)。

4.定期对自动冲洗机进行保养及冲洗质量控制的检测。

5.按质控要求对显影、定影液性能和水洗效果进行动态质控检测。

七、读片管理；

1.每日由科主任（或高年资主治医师以上人员）主持读片。

2.讨论CT检查病例诊断结论。

3.报告由主治医师复签于24小时内发出，并保留底片以便对照追踪。

4.每月回顾性读片应有讨论分析记录。

影像（放射）科技术质量控制制度

一、优质X线影像标准。优质影像的评价标准为：

1.适当的影像密度：包含组织背景密度和组织影像密度。背景密度是指完全感光的最大密度Dmax和未感光或极少感光区的最小密度Dmin；其标准为：Dmax≥2.4，Dmin<0.25。人体组织影像密度标准因各部位体位不同而异。

2.组织影像层次分明，有良好的清晰对比度：骨骼能辨别骨皮质、骨小梁、肌肉、关节腔的层次；腹部能分辨肾脏、腰大肌、腹壁脂肪线；胸部能分辨肺野与纵膈，肺野与胸壁，外带肺纹结构的层次；脊柱能分辨椎体与软组织，椎体的各组成部分，骨小梁可见；头部能分辨颅板和颅腔、颅腔和岩部、颅腔与窦腔的层次。

3.摄影体位正确：摄影体位正确的标志就是欲摄的部位在影像上孤立显示或有极少的其他结构重叠影，即使有重叠，但也能清晰地分辨出其轮廓。所见结构影像没有严重失真。

4.无技术操作缺陷：X线、日期号码排列成线；左右标号明确；号码不与被摄体重叠。无遮线器边影和体外伪影；无划片、污片、粘片、指纹、漏光、屏斑等阴影。凡具备以上四条，方可评价为优质X线影像。

二、X线影像密度的影响因素和控制

人体X线摄影所得的影像是通过不同的密度差而成像的。适当的密度可以显示出人体不同组织结构的轮廓，形成良好组织对比层次，显示出正常组织和病灶间的不同影像密度、形态和范围。因而X线影像密度的质量控制就显得极为重要。X线影像密度的质量控制技术就是掌握诸多影响因素的程度和规律，从而达到相关因素改变时影像密度保持不变。

1.X线影像密度的影响因素；

（1）电源条件；

（2）X线机；

（3）暗室条件，包括：①安全灯的安全性；②胶片；③增感屏；④显影液；⑤冲洗方式；⑥显影时间和温度的匹配；⑦患者年龄、性别、体型的差异；⑧病理：高密度增生性病变，低密度稀疏性病变的差异。2.X线影像密度的控制；

（1）影像灰雾的控制：灰雾度直接影响影像的对比度和清晰度，影像密度控制首先着眼于灰雾度控制的达标（DO<0.25）。

（2）胶片感光性能的控制：不同牌型号和乳剂批号的胶片感光性能有明显差异，胶片感光性能主要指标有：感光度（比感度）、平均斜率（反差）、宽容度、最大密度、灰雾度。

（3）显影温度和显影时间匹配的控制：①胶片在显影液中应定温定时，若显影温度过高或显影时间过长均可增大灰雾度和影像黑度，丧失清晰对比；②若显影温度过低或显影时间不足，则背景密度不能达标，组织影像过白也要丧失对比，甚至废片。

（4）增感屏与胶片匹配的控制。

（5）洗片机冲洗影像密度的控制：在一定的显影液中，当确定显影温度和时间的匹配后，所取得的正确摄影曝光条件在今后的冲洗加工中具有相当的可靠性的影像密度的稳定性。这样避免了人工冲洗时凭视觉来决定显影时间从而对影像密度产生误差，同时也避免了划片、污片、水渍等缺点。

（6）冲洗机维护和保养质控：衡量冲洗机的性能，归结起来是：恒温、定时、不卡片。恒温标准是显影温度±0.3℃。定时标准是标定时间±5%。不卡片是指在冲洗运行中无机械性原因的卡片。要保证质量取决于：①冲洗机本身的质量；②对冲洗机是否实施了良好的维护保养。使用中应采取的保养内容为：a.每日清洁冲洗机外表和送片托盘。正式冲洗片前先用清洁片试冲洗看有无异常，若有划痕应清洗输片滚轴。b.更换显、定影液时应清洗显、定影和水洗液槽；用柔软布清洗显影、定影输片轴架上的滚轴，检查滚轴上的弹簧。水槽内沉积物洗不净时可使用次氯酸纳（漂白粉）15ml，在槽内注满水，开机30分钟，排干后再用清水冲洗。若水藻太多时，可适当增加漂白粉。此法既可清洗水槽，同时可冲洗管道。c.配制显、定影液时严防配液外溅腐蚀机器部件，同时严防定影液混入显影液中。

病理科质控管理制度

全面规范化质控管理是病理科确保优质服务、优质医疗、高效低耗的关键环节，也是病理科日常工作的一项重要内容。它包括室内质控和室间评价两个方面。

一、建立质量控制管理组织

建立质量控制管理组织是开展质控管理工作的关键。应根据各地情况，分别组建以省级病理质控中心、地市骨干医院为基础的病理质控分中心和各级医院病理科质控小组，形成完善的三级病理质控工作网络。质控中心成员可由中心挂靠单位分管领导。由骨干医院病理专家等组成，实行省市中心定期决策、职能机构组织推动、逐级管理、分级负责的工作方法，有计划有步骤地开展病理质控活动。

二、制订病理科规范化制度

标准化工作是质量管理的基础工作，各级中心在广泛征求专家和群众意见，认真调查研究的基础上，应系统制订病理科切实可行、行之有效的各项规章制度和管理标准，并以行政行文形式公布，以体现标准和制度的权威性和严肃性，也可组织编印成册，下发各基层单位，从而使标准化管理行有依据，查有出处。

三、开展质量教育活动，树立质量意识

质量教育的深入与否对质量意识的树立和质控工作好坏有重要的影响。现代的科学管理制度必须由具有高度责任心和严谨科学态度的人来执行。只有充分提高全体人员的质量意识，才能使质量管理富有成效，由此应以多形式、多渠道进行全员质量意识教育，重点应做好各级病理科主任的培训工作，使之成为质控管理工作的骨干力量，从而推动全面质控管工作的开展。

四、坚持室内质控，实行标准化管理

室内质控系指科室内部按各级医院病理科规定要求所作的自我检查、自我评估，从而达到及时发扬优点、克服缺点、不断提高的目的。它是病理科质控工作的基础，也是保证病理科各项规章制度得以执行的重要措施。室内质控主要包括科室管理、切片质量和诊断质量等诸多环节的质量控制，各项内容应具有明确的单项或综合的质量考核指标和考核办法，并应有整改措施和整改结果，从而使室内质控落到实处。

五、搞好室间质控评价活动，推动全面质控工作的开展

室间质控评价活动是各级医院病理科间病理质量的评比和交流，是推动各级医院病理科质控工作全面提高的重要环节。各级医院病理科要在室内质控基础上积极参加室间评价活动，形成制度。室间质控评价工作应本着执行规范、严格检查、热情指导、注重整改、善意批评、少作指责的原则进行。评价内容应包括科室管理、技术及诊断质量、人员培养及规章制度执行情况等方面的综合评价。评价方式可采用自查、互查、地区交叉检查以及组织专家实地考查等多种形式，以尽量体现所检科室实际工作水平及状况。对带有普遍性的问题，应有计划、有步骤地组织专业培训、专题学术讲座和各种形式的专家指导予以解决，以最终提高各级医院病理科质控工作的整体水平。

手术室质量检查工作制度

一、目的：护士长、质控护士对科室护理工作的全过程进行日常周期性检查，使护理过程得到控制，以 达到保证护理质量的目的。

二、范围：手术室。

三、职责：

1.护士长确定科内各种质量检查时间、内容、方法，并主持质量检查及总结，对检 查过程中出现的不合格进行分析，提出改正措施。

2.科护士长、质控护士每周对科室各项工作进行质量检查。护士长要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参与质量管理活动。

四、工作程序：

1.由护士长每天检查科室质量情况并记录，护士长休息时由质控护士或指定护士负 责检查并记录。

2.护士长、质控护士每周对科室各项工作质量进行质量检查，每月进行评估。