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人民医院医疗质量管理手册 地点 ：__________________ 时间 ：__________________ 说明：本资料适用于约定双方经过谈判，协商而共同承认，共同遵守的责任与义务，仅供参考，文档可直接下载或修改，不需要的部分可直接删除，使用时请详细阅读内容
XXX XXX XXX人民医院 医疗质量管理手册 医疗质量管理手册 组 长： XXX 副组长： X X XXX 成 员： XXX XXX XXX XXX XXX 科室质控人员： 内 科1： XXX XXX 外 科2： XXX XXX 妇产科： XXX XXX 放射科： XXX X X 检验科： X X XXX 供应室： X X XX 西药房： X X XXX 中药房： X X X X 急诊科： XXX XXX 康复科： X X X X X X -1- 医疗质量管理方案 一 、 目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。 二、 目标 逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。 三、 健全质量管理及考核组织 1 、成立院科两级质量管理组织 ： 医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。 -2- 2、 健全三级质量监督考核体系 成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。 3 、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。 四、健全规章制度： 1 、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。 2 、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查： (1) 病历书写制度及规范 (2) 危急重症抢救制度及首诊责任制 (3) 三级医师负责制及查房制度 (4) 术前讨论及手术审批制度 (5) 医嘱制度 (6) 会诊制度 (7) 值班及交班制度 (8) 危重、疑难病例及死亡病例讨论制度 -3- (9) 医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度 (10) 传染病登记及报告制度 (11) 业务学习制度 (12) 查对制度 (13) 医患沟通制度等 3 、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。 4 、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。 五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。 1 、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。 2 、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。 3 、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。 4 、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。 5 、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。 6 、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行 “ 三基 ” 、 “ 三严 ” 强化培训，达到人人参与，人人过关。要把 “ 三基 ” 、 “ 三严 ” 的作用贯 -4- 彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。 7 、建立医务人员医疗技术缺陷档案。 六、建立完整的医疗质量管理监测体系。 1 、分级管理及考核： ( 1 ) 各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。 ( 2 ) 职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师 “ 三基 ” 能力和 “ 三严 ” 作风。 ( 3 ) 分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。 ( 4 ) 院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。 ( 5 ) 各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。 2 、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。 3 、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。 ( 1 ) 科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进 -5- 的事项及重点，制定改进措施。 ( 2 ) 医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理 评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科 室主任联系会上通报。 ( 3 ) 医务科、护理部、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。 ( 4 ) 医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。 七、建立医疗质量管理奖励基金。制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。 -6- 医务科工作计划 为了全面提高医疗质量，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，促进医院的发展，特制定如下工作计划： 一、加强质量监督、保证措施落实到位 ： 要严格执行医院医疗质量管理制度，定期检查督促落实。 1 、每月组织一次医务人员学习《医疗纠纷防范措施 48 条》、《执业医师法》、《输血管理法》、《病历书写规范及病历管理规定》、《处方管理规定》、《麻醉药品、精神药品管理条例》等卫生法规，使每个工作人员做到文明行医，规范执业。 2 、每天上午到各科室巡查，每周五协同职能科室进行质量大检查，发现问题及时处理。 3 、将检查结果每月与工资挂钩，并予公布。 二、加强科研教学工作： 1 、每月组织 2-3 次业务讲座，每年组织 2-3 次业务考试。 2 、 各 科室年度开展项新技术。 3 、每季度组织一次全院病历评比活动。 4 、严把实习、进修关，加强实习、进修生的组织纪律管理。 三、加强中青年医师培训工作 ： 1 、争取选 2-3 名中青年医师到 上级 医院进修学习。 2 、对进修后返院人员提供帮助，有目标进行 培 养。 -7- 医疗质控工作计划 根据《二级 综合 医院评审 标准 2012 年版 》和文明医院标准，配合 我院创建二甲医院实施 实施，特制定本工作计划： 1 、成立以院长为首的医疗质量管量委员会，根据医院有关奖惩制度，制定考评细则。 2 、质量检查采取自查与抽查，定期与不定期，重点与全面相结合的方式，科室每月一次自查，职能科每周一次检查，医院每季度一次大检查。 3 、各科室实行院、科、医师三级质量管理，采用自控，互控，院控等形式，质量管理与奖金挂钩。 4 、各科质量考核采取倒扣分形式，在当月奖金中兑现，年终汇总评分作为评选先进科室及个人的参考条件。 5 、凡医院季度检查扣分超过 70 分以上的科室，扣发科室负责人 20% 的职务津贴。 6 、各科室应有切实可行的质量管理方案（包括目标和措施），如对个人进行考核，对多次质量考核不合格者，可处以批评教育、扣奖金以及待岗处理。 -8- 医疗质控工作计划 根据《二级 综合 医院评审 标准 2012 年版 》和文明医院标准，配合 我院创建二甲医院实施 实施，特制定本工作计划： 1 、成立以院长为首的医疗质量管量委员会，根据医院有关奖惩制度，制定考评细则。 2 、质量检查采取自查与抽查，定期与不定期，重点与全面相结合的方式，科室每月一次自查，职能科每周一次检查，医院每季度一次大检查。 3 、各科室实行院、科、医师三级质量管理，采用自控，互控，院控等形式，质量管理与奖金挂钩。 4 、各科质量考核采取倒扣分形式，在当月奖金中兑现，年终汇总评分作为评选先进科室及个人的参考条件。 5 、凡医院季度检查扣分超过 70 分以上的科室，扣发科室负责人 20% 的职务津贴。 6 、各科室应有切实可行的质量管理方案（包括目标和措施），如对个人进行考核，对多次质量考核不合格者，可处以批评教育、扣奖金以及待岗处理。 三级医师查房等医疗核心制度并且有详细的记录。 6 、认真执行医患沟通制度、病情谈话签字制度及重点病人诊治制 度。 -9- 7 、严格执行全程医疗质量控制措施及医疗安全预警制度，有差错事故登记统计分析及奖惩落实。 8 、有传染病、伤害监测、艾滋病筛查等登记报告。 9 、加强院内感染管理组织，严格执行消毒隔离制度、医疗废物管理制度等。 10 、坚持血液三统一管理，临床输血指征掌握严格的，输血谈话签字率 100% ，成分血使用率达 90% 以上。 11 、合理用药、降低抗生素使用率，药师对处方进行审核，对不合理处方有登记；按麻醉药品、精神药品管理规定做好麻醉药品、精神药品的采购、储存保管、调配使用、回收、销毁。 五、卫生技术人员基培训及业务学习 1 、有全院性业务学习及三基训练计划并认真落实，理论测试与技能考核全员合格度 100% 。 2 、每月 2-3 次业务学习，每年 2-3 次三基考试。 -10- 防范医疗事故预案 为保障我院的医疗安全，最大限度防止医疗事故的发生，结合 我院二甲医院创建实施方案要求 ，特制定本预案。 一、目的： 杜绝医疗隐患，预防医疗事故的发生，以事前防范为主，做到防范于未然。 二、预案启动： 本预案是我院医疗质量的目标管理，应常抓不懈。对手术室、急诊科和内儿科进行重点预防 。 三、组织管理： 我院成立以 王浩宇 院长为组长的防范医疗事故领导小组，名单如下： 组 长： XXX 副组长： XXX XXX XXX XXX 成 员： X X XXX XXX XXX XXX XXX XXX X X XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX 领导小组分 3 个专业组： 业务组： XX XXX XXX XXX 行管组： XX XXX XXX XXX 后勤组： XX XXX XXX XXX -11- 四、防范措施及职责： 1 、业务组：根据质量考核标准对全院医疗、护理、医技和药剂科进行质量考核。每天进行业务查房，对急危重病人的诊治工作会同科主任进行指导，发现问题及时处臵。定期组织业务人员学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，同时组织科内新业务、新技术的培训学习工作，提高全院业务技术水平。通过规范执业、严格执行医疗核心制度、认真执行谈话签字制度、提高技术水平、加强全程医疗质量控制、执行医疗安全预警制度等将医疗事故消除在萌芽状态。 2 、行管组：负责全院从业人员医德医风的考核工作，并接受患者及家属的投诉。每日对在岗人员的院纪院规、服务态度差等进行抽查，要求医务人员对患者热心、贴心和尽心。对服务态度差、接受患者吃请、索要病人钱物的业务人员要坚决查处。努力使医患关系好转，减少纠纷的发生。 3 、后勤组：负责全院的物质供应，安全保卫工作，做到三通（水通、电通、气通），三下（下收、下送、下修），每周对全院医疗设备维修保养一次。能及时为患者排忧解难，让患者满意，预防事故的发生。 五、结果评价： 院领导小组每周五，每月底和每季度对三个工作组的工作进行考核，发现问题及时整改，不断完善预防医疗事故发生措施，制定更加符合我院情况的质量控制及考核标准。 -12- 处理医疗事故预案 为了保护患者和医院及其工作人员的合法权益，维护医院工作秩序，保障医疗安全，及时、正确、合法解决医疗事故，结合 我院二甲医院创建实施方案要求 ，特制定本预案。 一、 目的： 及时、正确、合法处理医疗事故或医疗纠纷。尽最大限度保护患者的合法权益，维护医疗秩序。 二、预案的启动： 发生医疗事故或可能发生医疗事故的医疗过失行为时即启动本预案。 三、组织设置： 医院成立以 王浩宇 院长为组长的处理医疗事故领导小组。名单如下： 组 长： XXX 副组长： XXX XXX XXX XX 成 员： XX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XX XXX 四、处理措施及职责： 1 、 全院所有医务人员都有责任和义务向科室负责人或院领导及时 报告医疗事故或可能引发医疗事故的医疗过失行为为。 -13- 2 、科室负责人接到报告后立即向医务科报告，医务科接到报告后立即赴事故现场，同时向院长报告。 3 、医务科及分管领导应立即对医疗事故或医疗过失行为进行调查核实，得出初步结论，同时组织科内或院内舆会诊，制定进一步诊治方案。如本院条件限制可以转诊，防止对患者的损害扩大，并将调查结果及会诊结果向患者家属解释，对有异议的相关病历资料和药物器械进行封存。争取采取合法途径解决纠纷。 4 、在发生医疗事故后的 6 小时之内，领导小组向市局和市医学会及保险公司报告，由医务科和护理部配合市局相关部门作好调查取证工作。 5 、 如可能导致医患矛盾激化，危及医疗机构、医务人员和患者安全的事件，由保卫科向派出所报告。 五、结果评价： 对每例医疗事故处理完毕后，医务科应写出书面报告，对发生事故的原因，责任人，事故等级、处罚进行分析总结，及时整改处理预案，以防止医务事故和再次发生。 -14- 医疗质量及安全考核细则 1 、各班医生必须在岗在位，对病人要热情，不得与病人发生直接冲突，对病人及家属的资询、疑问要详细解释，每班巡视病人不得少于三次。否则每例次扣款 50 元。 2 、对门诊病人及住院病人，必须按《病历书写规范及病历管理规定》及时书写门诊工作日志、门诊病历及住院病历。所有处方的书写，必须严格执行《处方管理规定》。处罚按病历质量评分标准执行。 3 、一般急诊病人上级医生 8 小时内查房，危重病人上级医生随请随到、及时查房，并由经治医生作好记录。如不按时完成每例次扣款 20 元。 4 、对新病人、危重病人要有交接班记录及床边交接班，并在病历上作好相应记录，巡视病人后也要及时作好病程记录。否则每例次扣款 50 元。 5 、住院病人血尿常规作为必查项目，其它辅助检查按单病种需要进行，检查结果要及时粘贴，如病人不愿检查，应由病人或直系亲属签字承担责任。否则每例次扣款 50 元。 6 、对疑难病例和危重病人要组织科内或院内会诊，并作好会诊记录。否则每例次扣款 20 元。 7 、对会诊、转诊病人要严格按病历管理规定执行。否则每例次扣
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