医疗质量管理手册

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医疗质量管理手册

组 长：

副组长：

成 员：

科室质控人员：

内 科：

外 科：

妇产科：

放射科：

检验科：

供应室：

西药房：

中药房：

医疗质量管理方案

一 、 目的     通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、 目标     逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

三、 健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级质量管理组织 ：

医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成。

负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考 核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。

负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。

负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

2、健全三级质量监督考核体系

成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。

3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度：

1、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

(1) 病历书写制度及规范

(2) 危急重症抢救制度及首诊责任制

(3) 三级医师负责制及查房制度

(4) 术前讨论及手术审批制度

(5) 医嘱制度

(6) 会诊制度

(7) 值班及交班制度

(8) 危重、疑难病例及死亡病例讨论制度

(9) 医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度

(10) 传染病登记及报告制度

(11) 业务学习制度

(12) 查对制度

(13) 医患沟通制度等

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严” 强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。

六、建立完整的医疗质量管理监测体系。

1、分级管理及考核：

( 1 ) 各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

( 2 ) 职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基” 能力和“三严”作风。

( 3 ) 分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

( 4 ) 院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

( 5 ) 各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、 总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

( 1 )  科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施。

( 2 ) 医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。

( 3 ) 医务科、护理部、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

( 4 ) 医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

七、建立医疗质量管理奖励基金。制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

医务科工作计划

为了全面提高医疗质量，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，促进医院的发展，特制定如下工作计划：

一、加强质量监督、保证措施落实到位 ：

要严格执行医院医疗质量管理制度，定期检查督促落实。

1、每月组织一次医务人员学习《医疗纠纷防范措施48 条》、《执业医师法》、《输血管理法》、《病历书写规范及病历管理规定》、《处方管理规定》、《麻醉药品、精神药品管理条例》等卫生法规，使每个工作人员做到文明行医，规范执业。

2、每天上午到各科室巡查，每周五协同职能科室进行质量大检查，发现问题及时处理。

3、将检查结果每月与工资挂钩，并予公布。

二、加强科研教学工作：

1、每月组织2-3 次业务讲座，每年组织2-3 次业务考试。

2、三大床科室年度开展1-2 项新技术。

3、每季度组织一次全院病历评比活动。

4、严把实习、进修关，加强实习、进修生的组织纪律管理。

三、加强中青年医师培训工作 ：

1、争取选2-3 名中青年医师到省部医院进修学习。

2、对进修后返院人员提供帮助，有目标进行养。

医疗质控工作计划

根据《湖北省二级医院评审细则》和省文明医院标准，配合开展医疗机构“管理年”活动及 2008 年医院管理方案的实施，特制定本工作计划：

1、成立以院长为首的医疗质量管量委员会，根据医院有关奖惩制度，制定考评细则。

2、质量检查采取自查与抽查，定期与不定期，重点与全面相结合的方式，科室每月一次自查，职能科每周一次检查，医院每季度一次大检查。

3、各科室实行院、科、医师三级质量管理，采用自控，互控，院控等形式，质量管理与奖金挂钩。

4、各科质量考核采取倒扣分形式，在当月奖金中兑现，年终汇总评分作为评选先进科室及个人的参考条件。

5、凡医院季度检查扣分超过70 分以上的科室，扣发科室负责人20% 的职务津贴。

6、各科室应有切实可行的质量管理方案（包括目标和措施），如对个人进行考核，对多次质量考核不合格者，可处以批评教育、扣奖金以及待岗处理。

医疗质量工作任务

一、有全院的质量管理方案及考核细则，定期检查考评，奖惩落实。

二 、 门急诊管理

1、院有专科，科有专室，严格按规定书写门诊病历及工作日志，及时规范填写各类报告卡并上报。

2、各重点区域急诊急救设施药械齐全，多用设备状态完好。

3、值班人员固定落实，应急能力强。

三、医疗文书质量

1 、 门诊处方合格率≥95%，门诊病历合格率≥90%。

2、住院病历甲级率≥90%，归档率为100%，无丙级病历。

3、各种检查报告合格率≥98%。

4、急诊危重病人抢救成功率≥80%，病房危重病人抢救成功率≥ 85%，手术前后诊断符合率≥95%，出入院诊断符合率≥90%。

四、医疗安全管理

1、加强全员安全教育、卫生法律法规学习宣传，制定防范、处理医疗事故预案，医疗事故防范措施落实到位，全年无医疗责任事故及一级甲等技术事故发生。

2、依法执业，按规定科目执业，持证上岗，持证率达100%。

3、严格执行疾病诊疗常规，落实技术操作规程。

4、制定切实可行的医疗质量及医疗安全管理细则并严格执行到位。

5、严格首诊负责制，严格执行疑难、危重、死亡、手术病例讨论、三级医师查房等医疗核心制度并且有详细的记录。

6、认真执行医患沟通制度、病情谈话签字制度及重点病人诊治制 度。

7、严格执行全程医疗质量控制措施及医疗安全预警制度，有差错事故登记统计分析及奖惩落实。

8、有传染病、伤害监测、艾滋病筛查等登记报告。

9、加强院内感染管理组织，严格执行消毒隔离制度、医疗废物管理制度等。

10、坚持血液三统一管理，临床输血指征掌握严格的，输血谈话签字率100%，成分血使用率达90%以上。

11、 合理用药、降低抗生素使用率，药师对处方进行审核，对不合理处方有登记；按麻醉药品、精神药品管理规定做好麻醉药品、精神药品的采购、储存保管、调配使用、回收、销毁。

五、卫生技术人员基培训及业务学习

1、有全院性业务学习及三基训练计划并认真落实，理论测试与技能考核全员合格度100%。

2、每月2-3 次业务学习，每年2-3 次三基考试。

防范医疗事故预案

为保障我院的医疗安全，最大限度防止医疗事故的发生，结合“医院管理年”相关文件精神，特制定本预案。

一、目的：

杜绝医疗隐患，预防医疗事故的发生，以事前防范为主，做到防范于 未然。

二、预案启动：

本预案是我院医疗质量的目标管理，应常抓不懈。对手术室、急诊科和内儿科进行重点预防 。

三、组织管理：

我院成立以黄波院长为组长的防范医疗事故领导小组，名单如下：

组 长：

副组长：

成 员：

领导小组分3 个专业组：

业务组：

行管组：

后勤组：

四、防范措施及职责：

1、业务组：根据质量考核标准对全院医疗、护理、医技和药剂科进 11 行质量考核。每天进行业务查房，对急危重病人的诊治工作会同科主任进行指导，发现问题及时处臵。定期组织业务人员学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，同时组织科内新业务、新技术的培训学习工作，提高全院业务技术水平。通过规范执业、严格执行医疗核心制度、认真执行谈话签字制度、提高技术水平、加强全程医疗质量控制、执行医疗安全预警制度等将医疗事故消除在萌芽状态。

2、行管组：负责全院从业人员医德医风的考核工作，并接受患者及家属的投诉。每日对在岗人员的院纪院规、服务态度差等进行抽查，要求医务人员对患者热心、贴心和尽心。对服务态度差、接受患者吃请、索要病人钱物的业务人员要坚决查处。努力使医患关系好转，减少纠纷的发生。

3、后勤组：负责全院的物质供应，安全保卫工作，做到三通（水通、电通、气通），三下（下收、下送、下修），每周对全院医疗设备维修保养一次。能及时为患者排忧解难，让患者满意，预防事故的发生。

五、结果评价：

院领导小组每周五，每月底和每季度对三个工作组的工作进行考核，发现问题及时整改，不断完善预防医疗事故发生措施，制定更加符合我院情况的质量控制及考核标准。

处理医疗事故预案

为了保护患者和医院及其工作人员的合法权益，维护医院工作秩序，保障医疗安全，及时、正确、合法解决医疗事故，结合“医院管理年”相关文件精神，特制定本预案。

一、 目的：

及时、正确、合法处理医疗事故或医疗纠纷。尽最大限度保护患者的合法权益，维护医疗秩序。

二、预案的启动：

发生医疗事故或可能发生医疗事故的医疗过失行为时即启动本预案。

三、组织设置 ：

医院成立以黄波院长为组长的处理医疗事故领导小组。名单如下：

组 长：

副组长：

成 员：

四、处理措施及职责：

1 、 全院所有医务人员都有责任和义务向科室负责人或院领导及时报告医疗事故或可能引发医疗事故的医疗过失行为为。

2、科室负责人接到报告后立即向医务科报告，医务科接到报告后立即赴事故现场，同时向院长报告。

3、医务科及分管领导应立即对医疗事故或医疗过失行为进行调查核实，得出初步结论，同时组织科内或院内舆会诊，制定进一步诊治方案。如本院条件限制可以转诊，防止对患者的损害扩大，并将调查结果及会诊结果向患者家属解释，对有异议的相关病历资料和药物器械进行封存。争取采取合法途径解决纠纷。

4、在发生医疗事故后的6 小时之内，领导小组向市局和市医学会及保险公司报告，由医务科和护理部配合市局相关部门作好调查取证工作。

5 、 如可能导致医患矛盾激化，危及医疗机构、医务人员和患者安全的事件，由保卫科向派出所报告。

五、结果评价：

对每例医疗事故处理完毕后，医务科应写出书面报告，对发生事故的原因，责任人，事故等级、处罚进行分析总结，及时整改处理预案，以防止医务事故和再次发生。

医疗质量及医疗安全考核细则

1、各班医生必须在岗在位，对病人要热情，不得与病人发生直接冲突，对病人及家属的资询、疑问要详细解释，每班巡视病人不得少于三次。否则每例次扣款50 元。

2、对门诊病人及住院病人，必须按《病历书写规范及病历管理规定》及时书写门诊工作日志、门诊病历及住院病历。所有处方的书写，必须严格执行《处方管理规定》。处罚按病历质量评分标准执行。

3、一般急诊病人上级医生 8 小时内查房，危重病人上级医生随请随到、及时查房，并由经治医生作好记录。如不按时完成每例次扣款 20 元。

4、对新病人、危重病人要有交接班记录及床边交接班，并在病历上作好相应记录，巡视病人后也要及时作好病程记录。否则每例次扣款50 元。

5、住院病人血尿常规作为必查项目，其它辅助检查按单病种需要进行，检查结果要及时粘贴，如病人不愿检查，应由病人或直系亲属签字承担责任。否则每例次扣款50 元。

6、对疑难病例和危重病人要组织科内或院内会诊，并作好会诊记录。否则每例次扣款20 元。

7、对会诊、转诊病人要严格按病历管理规定执行。否则每例次扣款20 元。

8、急、危重病人及特检操作风险意外要向病人及家属交待清楚，履行签字手续，必须搬动做检查时，必须有医护人员跟随抢救，并作 15 好相关记录。否则每例次扣款50 元。

9、凡急诊抢救病人及告病危患者应及时上报医务科，并填写病危通知书。否则每例次扣款10 元。

10、急诊病人须他科会诊时，被请医师须及时应邀赴该急诊病人所在科室，不得过份强调“会诊单”。否则每例次扣款10 元。

11、小儿用药应严格按药典或有据可查，不得想当然套用成人剂量。不得过份向病人强调某种药物的疗效，用“效果可能要好些”介绍为宜。应用抗生素时，要严格执行《医疗机构抗生素应用指南》相关规定。否则每例次扣款20 元。

12、夜班医生应随叫随到，不得以任何借口拖延，在非抢救病人时，护士不得执行口头医嘱。否则每例次扣款20 元。

13、危重病人或本班期间病情有变化，值班医生必须做好本班情况记录。否则每例次扣款50 元。

14、院外会诊或请上级医院医师会诊、手术，应请示医务科同意后方可进行。否则每例次扣款100 元，所导致的一切后果均由责任人承担。

15、凡开展新项目、新技术、新疗法，必须上报医务科审批。否则每例次扣款100 元，所导致的一切后果均由责任人承担。

16、大手术、新开展的手术、难度大的手术，均应认真进行术前讨论，讨论内容应认真记录，重大手术应邀请有关院领导、麻醉科及其它相关科室参加。否则每例次扣款50 元。

17、药剂人员发现处方用药量用法不妥或有配伍禁忌错误时应与医 16 生联系，改正后才能配方。否则每例次扣款50 元。

18、实习、见习医生开的处方，下面必须有实习生、见习医生本人的签名，带教老师在上面签名，否则药房拒绝发药。实习医生、见习医生原则上不能书写病历。否则每例次扣款100 元。

19、门诊医师估计病人病情需要住院或者对预后难以预料的，如病人或家属拒绝住院，应写好病历并要求病人或家属在病历及登记本上签字。否则每例次扣款100 元，所导致的一切后果由责任人承担。 20、 对医疗过程中发生的差错事故，科内必须作好登记并及时上报医务科处理。否则每例次扣款20 元 。

21、严格按核定科目执业，严禁非专业卫生人员执业，技师只能描述扫描形态，不得下诊断。否则每例次扣款100 元，所发生的一切后果由责任人承担。

22、口腔、五官科诊疗器械必须一人一用一消毒或使用一次性器械。否则每例次扣款10 元。

23、不得非法从事血液疗法，临床输血必须严格掌握适应症并履行签字手续。否则每例次扣款100 元。

24、严格按麻醉药品、精神药品管理规定，做好采购、储存保管、调配使用、回收、销毁等工作。否则每例次扣款50 元。

25、严格传染病预检、分诊、转诊制度，按规定时限填写传染病、伤害监测等报告卡，并及时上报。否则每例次扣款5 元。

26、临床工作中，要以病人为中心，满足患者合理的服务需求，要维护患者的权利，及时与病人及家属沟通并记好谈话备忘录，要尊重 17 病人的知情权、隐私权及选择权，要及时妥善处理并反馈患者的投诉。否则每例次扣款100 元，所发生的一切后果由责任人承担。

27、要因病论治、合理检查、合理治疗，严禁开单提成、严禁推诿和拒诊病人、严禁私自介绍病人到他处诊治，要严格执行首诊医生负责制。否则每例次扣款50 元。

28 、 未严格执行合作医疗及医疗保险相关政策所导致的一切损失由相关责任人全额承担。

29、科内发生医疗事故，经调查属医务人员责任(包括病医疗文书书写缺陷)或科室管理不当所致，所赔付费用由当事人及科室相关人员按院内规定承担。

第一章 医疗管理核心制度

1、医疗质量管理制度

( 1 ) 坚持把医疗质量放在首位，将质量管理纳入医院的各项工作中。

( 2 ) 建立健全质量保证体系，建立院、科两级质量管理组织，配备专 （兼）职人中，负责质量管理工作。

( 3 ) 院、科两级质量管理组织要根据医院分级管理标准要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

( 4 ) 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

( 5 ) 加强对全体人员进行质量管理教育，强化质量意识，积极组织医务人员参与质量管理活动。

( 6 ) 院、科两级质量管理组织定期组织活动。科质量管理小组每月进行一次自查，院质量管理委员会每季一次医疗质量全面检查分析，并做好相应的工作记录。定期总结、报告、反馈。

( 7 ) 实行医疗质量管理责任制，建立健全检查、考评制度，做到逐级负责，责任落实，层层把关。

( 8 ) 质量检查结果与评优、奖惩相结合，并纳入院、科两级评审。

2、门诊首诊负责制度

( 1 ) 首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者，而应热情接待，详细检查，认真书写病历和各种检查申请单，提出诊断和处理意见。

( 2 ) 门诊患者到相关科室就诊，首诊医师应以对患者高度负责的精神，详细询问病史，精心进行诊治。如首诊师经诊查患者后，判断患者病情属他科疾患，应给予认真处理，耐心解释，介绍患者到他科就诊。

( 3 ) 如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者，首诊医师应先完成病历 记录和体格检查，及时请上级医师进行指导，必要时邀请他科会诊或报告门诊部进行疑难病会诊。

( 4 ) 首诊医师邀请其他科室会诊时，被邀请科室应安排高年资医师及时参加会诊，将会诊意见当面向首诊科室医师交待，并做病历记录，必要时协助首诊科室进行诊治。

( 5 ) 病情涉及到两科以上的患者，如需住院治疗，应按照“专病专治”原则根据患者的主要病情收住院，如有争议由门诊部主任根据病情决定，科室不得拒收患者。在未确定接受科室前，首诊科室医师要对患者全面负责。

( 6 ) 各科首诊医师均应以患者为中心，将患者生命安全放在第一位，以医院整体利益为重，通力协作。严禁在患者及家属面前争执、推诿。

3、三级医师负责制度

( 1 ) 在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级医师负责制，逐级负责，逐级请示。即主治医师对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。

( 2 ) 医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等。

( 3 ) 在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下 20 达，形成一个完整的诊疗体系。

( 4 ) 下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确诊断和处理，由下级医师负责； 若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，又上级医师负责。若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。

( 5 ) 若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。

4、查 对 制度

( 1 ) 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

( 2 ) 执行医嘱时要进行“三查十对”。三查是：摆药时查；服药、注射、处臵前查；服药、注射、处臵后查。十对是：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

( 3 ) 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

( 4 ) 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

( 5 ) 输血前，需经2 人查对，无误后方可输入，输血时须注意观察，保证安全。

手术室

( 1 ) 接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

( 2 ) 手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

( 3 ) 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

药房

( 1 ) 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

( 2 ) 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代待用法及注意事项。

输血

( 1 ) 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”一名工作时要重做1 次。

( 2 ) 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

检验科

( 1 ) 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

( 2 ) 收集标本时，查对科别、姓名、化验单与标本联号、标本数量和质量。

( 3 ) 检验时，查对试剂，项目、化验单与标本是否相符。

( 4 ) 检验后，查对目的、结果。

( 5 ) 发报告时，查对科别、病房。

病理科

( 1 ) 收集标本时，查对科别、姓名、性别、申请单与标本联号、标本、固定液。

( 2 ) 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

( 3 ) 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

( 4 ) 发报告时，查对科别、病房。

放射科

( 1 ) 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

( 2 ) 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

( 3 ) 发报告时，查对科别、病房。

理疗科

( 1 ) 进行各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

( 2 ) 低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

( 3 ) 高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

( 4 ) 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

供应室

( 1 ) 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

( 2 ) 发器械包时，查对名称、消毒日期。

( 3 ) 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、TCD等）

( 1 ) 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

( 2 ) 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

( 3 ) 发报告时，查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。

5、医师值班、交接班制度

( 1 ) 各科在非办公时间及节假日，须设有值 班 医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班 。每一专业科室均须体现三级负责制，即一线值班，二线听班，三线咨询。

( 2 ) 值 班 医师必须在上班前 30min 到达科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，做好床前交接，全面详细了解危重患者情况。

( 3 ) 各科医师在下班前应将危重患者的病情和处理事项记入交班薄，并做好交班准备。值班医师对危重患者应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交接班薄。

( 4 ) 值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，对急诊入院患者及时检查，填写病历，给予必要的医疗处臵。

( 5 ) 值 班 医师遇有疑难问题时，应请经治医师或听 班 医师处理。

( 6 ) 值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，若患者病情有变化时应立即诊查患者，如到其他科室会诊必须离开时，必须向值班护士说明去向，并保证通讯工具畅通。

( 7 ) 每日晨交班会上，值班医师将患者情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交代清楚危重患者情况及尚待处理的工作。

6、三级医师查房制度及规范

为了确保三级医师负责制的认真执行，保证各级临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。

查房频次及时限

( 1 ) 主任、副主 任 医师查房 每周至少 1-2 次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加，住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院2 天内完成，对危重患者应有副主 任 医师以上人员即时查房记录。

( 2 ) 主治医师查房 对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院 24 小时内完成，每周至少 2 次，应由住院医师及有关人员参加，由住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于两次。

( 3 ) 住院医师 对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。

查房基本规范

( 1 ) 查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。

( 2 ) 下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。

( 3 ) 查房应严格掌握医师级别，作到自上而下逐级严格要求，不能越级行使权利。

( 4 ) 查房时做到衣着整洁、佩戴胸卡、防范严密（必须戴口罩，必要时戴手套进行操作），站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。

( 5 ) 查房时各级医师站位应予严格规定。主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。

( 6 ) 带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。

查房内容要求

( 1 ) 科主任、主 任 医师查房 应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应证及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。

( 2 ) 主治医师查房 要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈 述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历和病程记录进行检查，及时发出问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况。

( 3 ) 住院医师查房 要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清者及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况。修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的批示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。

7、病历讨论制度

为解决疑难危重病例的诊断、治疗难题，以典型病例促进业务水平提高、培 养住院 医师的临床技能水平，加强临床教学内涵，形成良好的学术氛围，不断提高医疗质量，特制定病例讨论制度。

病历讨论时限

( 1 ) 凡死亡病例均应在 1 周内进行病例讨论。尸检病例待病理报告后进行，不迟于2 周。必要时，请医务科派入参加。

( 2 ) 疑难危重患者各临床科室应选择适当的病例进行定期或不定期的临床病例讨论，应保证至少每月进行1-2 次。

讨论病历的确定

( 1 ) 死亡患者病例。

( 2 ) 入院后疑似诊断、待查诊断、出入院不符诊断、更正诊断超出两周者。

( 3 ) 患者入院后1 周以上经治疗疗效不佳或病情恶化者。

( 4 ) 病种或病情复杂，或有复杂合并症，病情较重，诊断治疗均有很大难度，预后差，需慎重研究处理的急慢性患者。

( 5 ) 虽然诊断、治疗均已明确，但属罕见病种或现象，有学术或教学意义的病例。

病历讨论

要求由科主任或具有副主 任 医师以上专业技术职务资格的医师主持。开会时必须事先做好准备。主 管 医师将有关材料加以整理。做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，或者以多媒体形式展示。 病例讨论可以跨科讨论，或以会诊的形式进行讨论。参加人数不限，最低3 人即可以组成讨论。

病历讨论记录

病例讨论应有记录，记录可归入病历，也可专门记录于科室《病例讨论记录本》中。如记入病历者，要求将患者基本情况（如姓名，病历事情等）及病例讨论简单摘要记录在科室《病例讨论记录本》中以便查阅检索。

病历讨论记录的格式

( 1 ) 讨论时间、参加人员姓名及技术职务、主持人姓名及技术职务。

( 2 ) 经治医师汇报病历摘要，提出讨论与需要解决的问题与看法。

( 3 ) 参加人员发言记录（如实记录）。

( 4 ) 主持人对讨论病例的总结。

( 5 ) 记录医师签名。 每月由医院质量检查组对科室执行《病例讨论制度》情况进行抽查，不合格者将向全院公布。

8、处方制度

( 1 ) 医师、医士处方权，可由各科主任提出，院长批准，医务科登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。

( 2 ) 药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不符合规定者药剂科有权拒绝调配。

( 3 ) 有关毒、麻、精神药处方，遵照《麻醉药品精神药品处方管理规定》等法规的规定办理。

( 4 ) 一般处方以3 日量为限，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，可酌情适当延长为一周，但医师必须注明理由。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期重新签字可调配。医师不得为本人开处方。

( 5 ) 处方内容应包括以下几项：医院全称，门诊或住院号，处方编号，年、月、日，科别，病员姓名、性别、年龄、诊断，药品名称、剂型、规格及数量，用药方法，医师签字，配方人签字，复查发药人签字，药价。

( 6 ) 处方一般用钢笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有修改医师必须在修改处签字及注明修改日期。处方一律用规范的中文或英文名称书写。

( 7 ) 药品及制剂名称、使用剂量，应以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品 名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。 29

( 8 ) 药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位。

( 9 ) 普通处方、急诊处方、儿科处方保存1 年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2 年，麻醉药品处方保留3 年。 到期登记后由分管院长批准销毁。

( 10 ) 对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重者应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。

( 11 ) 药剂师（药剂士）有 权监督 医师科学用药、合理用药。

9、处方权审批制度

处方权的申请条件

住院医师须在取得执行医师资格证之后方可申请。

处方权的申请程序

( 1 ) 由科室对医师临床能力进行考核，考核合格者到医务科领取处方权审批表，本人填写完整并由科主任签署同意授予处方权的意见后送医务科审批。

( 2 ) 医务科根据科室的考核结果，并对其执业医师资格进行审验后， 在处方权审批表上盖章，并报业务院长审批。 30

( 3 ) 住院医师的处方权最终审批权在业务院长。

( 4 ) 经审批合格后，处方权审批表一联交药学部（中药房、西药房、病房药房）、门诊部、住院处，一联留医务科存档。

处方权的终止

( 1 ) 医师的处方权一经批准，其在院内的处方权期限与其在医院从事医师工作的期限相同。其处方权的终止仅限于该医师不能胜任本职工作或在工作中有严重失误的情况下，经院领导、医务科审批后方可实施。

10、医嘱制度

( 1 ) 常规医嘱一般在上午上班后2h 内开出，主任医师（或副主任医师）业务查房前，经治医师应提前开出医嘱，要求层次分明，字迹清楚，整理和转抄必须准确，一般不得涂改。如需更改或撤销时，应用红笔书写“取销”字样并签名。开临时医嘱应向护理人员交代清楚，医嘱按时执行。开写者和执行者必须签名并注明时间。

( 2 ) 医师开写医嘱后应复查一遍，护理人员对有疑问的医嘱必须询问清楚后方可执行，每项医嘱只能包含一个内容。对紧急抢救和手术中医师下达的口头医嘱，护理人员应复诵一遍，并经医师查对药物后执行，事后医师及时补开医嘱。

( 3 ) 每班护理人员应认真查对上一班的医嘱，护士长每周总查对 1 次。整理医嘱、转抄医嘱后，必须经另一人查对后方可执行。

( 4 ) 手术后、分娩后，要停止术前和产前医嘱，重开医嘱并分别转抄 于执行单上。

( 5 ) 凡需下一班执行的临时医嘱，要认真交班，并在护理值班记录上注明。

( 6 ) 医师无医嘱时，护理人员一般不得给患者做对症处理。如遇抢救危急患者而医师不在，护理人中可针对病情给予必要的处理。做好记录，及时向医师报告。

附:住院病人常规辅助检查制度

1 、 凡是住院病人必须常规检查血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片（产科除外）、传染病四项（HBsAg、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR 试验）。

2、外科手术患者加查出凝血、60 岁以上患者加查心超、肺功能等。

3、如病人入院常规辅助检查项目有异常的，在出院前必须有复查和处理。

11、会诊制度

( 1 ) 凡疑难病例或需要其他科室协助检查、诊断和治疗者，应及时申请会诊。申请会诊者必须具有中级以上职称。

( 2 ) 各科应安排高年主治医师以上人员负责会诊，紧急会诊应在10 分钟内到达，一般会诊应在24 小时内完成。

( 3 ) 院内会诊的患者需去门诊诊断或治疗者，不得让患者挂门诊号。

( 4 ) 会诊申请单应由申请会诊科室主治医师以上人员逐项填写，不得缺项，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、所在科室（病区）、申请会诊时间、简明病情摘要及请求会诊目的。

( 5 ) 会诊医师会诊前要仔细阅读病历，了解病情。会诊时应亲自查看病人，会诊结束后要及时书写会诊记录，包括对患者会诊意见、诊 32 断情况、治疗方案、签名及会诊完成时间。

( 6 ) 各科室建立会诊申请单签收制度，会诊申请单由各病区护士站负责签收。护士接到会诊申请单后，应尽快通知会诊医师。紧急会诊可先通过电话申请会诊，然后补签会诊申请单。

( 7 ) 如因需借助仪器、设备进行会诊检查而要求患者前往他科时，应由申请会诊科室派医务人员陪同。患者病历应由陪同人员携带，会诊结束一并带回，不得以任何借口将病历交与患者或其家属。

( 8 ) 会诊科室需对患者进行有创检查、有创治疗时，必须同时签署《有创检查操作同意书》，执行《知情同意管理制度》。

( 9 ) 如需申请外院会诊，应准备完整的病历摘要，明确申请会诊需要解决的问题，经本科主任签字同意报医务科审批、备案，由医务科负责联系会诊医院。

12、转院、转科制度

( 1 ) 凡需转院诊治的病员，均由科内讨论或由科主任提出，经医务科报请主管业务副院长批准后方可转院。

( 2 ) 病员（包括门诊病员）需转外地治疗时，应由所在科室科主任提出，经院长或业务副院长批准，若属公费医疗或劳保医疗应报请省劳动保障部门批准办理手续。

( 3 ) 病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处臵，待病性稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护 送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。

( 4 ) 病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科 33 需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况，并通知住院处。转入科主 管 医师写转入记录。

13、科室普通患者诊治方案确认的流程

( 1 ) 对普通入院患者24 小时内指定主 管住院 医师，并由该住院医师 24 小时内完成住院记录，制定诊疗方案，如常规检查、常规治疗，每天2 次查房。

( 2 ) 主治医师24 小时内对新入院患者查房，并确定诊断和进一步诊治方案，对重要检查、特殊药物治疗、手术方案等，主管住院医师有责任做好病历记录。主治医师每日查房1 次。手术患者术前必须有主治医 师以上 医师查房。

( 3 ) 急诊入院患者2d 内，普通入院患者3d 内有科主任、主任或副主任医师查房，进一步确认、补充、修改诊治方案。

( 4 ) 住院期间的小手术可由主治医师以上医师决定实施，大中型手术必须经过术前讨论（急诊、抢救手术除外）最终确认手术方案，病历中应详细记录，须有副主任医师以上医师参加，术者必须参加讨论。

14、科室疑难患者诊治方案确认的流程

( 1 ) 疑难患者入院24 小时内应尽快指定主 管住院 医师，并由该住院医师 24 小时内完成住院记录，制定诊疗方案，如常规检查、常规治疗，每天2 次查房，并做好病历记录。主 管住院 医师有责任提醒主 治医师对新住院疑难患者查房。

( 2 ) 主治医师及时对新入院疑难患者查房，并指示诊断和进一步针对性诊治方案，如重要检查、特殊药物治疗、手术方案等。主治医师每日查房1 次。并尽快向病区主任或副主 任 医师汇报。

( 3 ) 疑难患者入院1d 内有副主任以上医师查房，进一步确认、补充、修改诊治方案。副主任（主任）医师每周查房1-2 次。

( 4 ) 对疑难病例必须经过全科病例讨论（急诊、抢救手术除外），以最终确诊，并明确治疗、手术方案。讨论须有科主任或副主任主持，相关医师参加，病历中应详细记录。对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告院方（医务科），以组织全院或相关科室联合会诊，或邀请院外专家会诊。