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行政管理制度 一、会议制度 （一）各级各类人员会议，与会者必须按时到会不得早退，违犯者按工作制度有关条款处理。 （二）会议期间遵守会议纪律，认真做好记录、关闭手机。 （三）会议有关事项属保密范围，按保密制度执行。 （四）按医院规定召开以下会议 1、院长办公会议：每月召开一次，主要讨论、解决有关医教、研以及行政、后勤管理等问题。 2、院行政办公会：每两周召开一次，（周五下午）由院长主持；只能科室负责人、科主任、护士长参加；传达上级指示，处理协调医院日常工作，小结本期工作，布置下期工作。 3、晨会;由科主任、护士长主持，全科工作人员参加。进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的问题，布置当日工作。周一晨会要小结本科上周工作情况，传达上级指示，布置本周工作。门诊每周召开一次晨会，由门诊主任主持，全体门诊工作人员参加。 4、全院职工会：由院领导主持，全体职工参加。传达有关上级指示，总结本阶段工作情况，布置下阶段工作，一般每一个月一次。 二、办公室工作制度 1、负责全院的人秘及协助院长做好行政管理工作。 2、按时完成全院工作计划、总结及有关文件的拟稿。 3、负责检查、督促医院各项规章制度的执行情况，协调各科室日常工作。 4、安排各种行政会议、做好会议记录。 5、及时收集卫生医疗信息，做好文件的收发登记、传阅立卷归档、保管、严格保密制度。 6、负责外宾的接待及来信来访工作。 7、严格管理好印鉴的使用。 8、及时记录医院的各项重大事务。
三、医务科工作制度 1、具体组织、实施全院的医疗、教学、科研、预防工作。 2、制度医学业务计划，经院领导批准后，组织实施并经常检查督促，总结汇报。 3、组织检查考核饿全院业务技术水平及实际操作能力。 4、制定医技人员的进修、学习及培训计划，并具体组织实施。 5、协助医院人事部门做好技术人员的晋升、奖励、惩罚、调配等工作。协调各科之间的业务关系。 6、制定全院技术人员的配套计划，负责招聘人员的初审，对条件具备者汇报院长审批。 7、组织危重病人的抢救、会诊及危重病例、死亡病例的讨论。 8、监督药品、医疗设备的管理及供应工作。
四、总务科工作制度 1.负责全院的后勤保障工作。 2.负责组织物资供应。保证医疗、科研、教学、预防工作的顺利进行。 3.根据实际需要制定各类物资的采购计划，报领审批后执行。 4.采购物资时必须二人以上参与。实际比价采购。禁止任何形式的回扣。禁止假、冒、伪、劣及滞销积压商品入库。 5.履行验收入库存制度，做好物、款、凭证三对照。入库存物资要防止积压、霉烂、损坏、变质。仓库要防火、防盗、防爆。 6.经常深入科室，了解需求，实行下送、下收、下修、满足临床科室需求。 1.正确贯彻执行各项财经政策，加强财务监督，严格财经纪律，财务人员要以身作则，奉公守法。 2.合理组织收入，严格控制支出，凡是该收的要抓紧时间收回，无计划的开支应坚决杜绝。对于临时必须的开支，应按审批手续办理。 3.正确及时编制年度和季度的财务计划（预算），按照规定的格式和期限，报送会计月报和年报（决算） 4.加强医院经济管理，定期进行活动分析，并会同有关部门做好经济核算工作。 5.采购开支等一切会计事项，其原始凭证又经手人、验收人和主管理负责人签字后，方能以据报销。出差或因公借支，须经主管领导批准，任务完成后及时办理代帐报销手续。 6.会计人员要及时清理债权和债务，防止拖欠，减少呆账。 7.财务部门应与有关科室配合，定期对房屋、设备、家具、药品、器械等资产进行经常地监督，及时清查库存，防止浪费和积压。 8.每日收的现金要当日送存银行，库存现金不得超过银行的规定定额。出纳和收费人员不得以长补短。如有差错，由经手人详细登记，集中讨论，找出原因后报告领导批示处理。 9.原始凭证、账本、工资清册、财务决算等资料，以及会计人员交接，均按财政部门的规定办理。 六、医院收入管理制度 1.认真执行国家物质政策，严格执行医疗收费标准，做到应收则收，因收不漏。 2.医院的各项收入由财务科统一管理，各科室不得私口截留私分，不得有账外收入，另立“小金库”。 3.新增项目必须按核算后的实际成本，经院领导研究同意，由院办呈报主管局及物价部门审批备案后，由财务可执行，不得随意扩大、提高收费标准。 4.严格执行收入凭证管理制度，加强门诊、住院的收费管理工作，医药费当日发生当日入账，定期结算。 5.各种废品变价和包装回收款，经济活动中的让利或回扣以及承办各类学术会议等活动的收入，统一上交财务科，按有关规定奖励或返回。 6.根据患者病情和治疗需要，加强预交金的催收和管理，减少患者欠费的发生。 7.挖掘设备和技术条件的潜力扩大医疗服务项目，增加收入。 8.药品销售的批零价按国家规定的加成率计算。 9.加强门诊、住院的收费管理工作，严格执行收费管理制度，积极组织收入。 10.各项收入核算按国家统一规定的医院会计制度，进行账务处理。
七、成本核算制度 1.医院应认真做好以减少消耗（包括人、财、物力与时间）为核心的成本核算工作。努力控制不合理开支，降低成本消耗，提高医院运营效益。 2.医院大型设备购置，大型投资项目和新业务、新技术的开发引进等，须经过认真的论证和效益评估。在用设施，应逐步实行定期的效应分析制度。 3.医院和科室应本着增收节支、按效益分配、效益优先、兼顾公平原则，制定职工工资和超额劳务补贴的分配方法。 4.对能源和各种消耗材料，须在认真考察核实的基础上，本着节约高效的原则，制定相应的定额指标，实行节奖超罚。 5.对某些高成本、高消耗、低效益或负效益的科室或工作，须认真分析原因，及时进行整改。 八、财产物资入库保管制度 1.每月接物资的常规消耗量编制清购计划，并按计划采购。物资入库后及时验收，不合格物资不准入库。 2.库存物资按品名、性质、类别分类存放，做到清洁卫生，整齐有序，被服家具一律要印字存放。 3.办公用品、消耗品、五金、交电、其它材料的库存量不得超过2.5月，禁止长期积压。 4.库房物资之间的距离应保持通风良好，防止物品受潮、发霉、损坏、鼠咬、虫害、应定期做好库房的清洁卫生。 5.物资的进出需认真填写好验收单（一式三联）和出库单（一式三份）。 6.低值及其它材料要上低值其它财产保管清册账，由各科负责人与经办人双方签字认可为准，固定资产上固定资产账。 7.库存物资保管用旧存新，科室领用以旧换新。 8.定期清查库存物资，每季盘库一次，每年终由财产清查小组清查一次，做到账物相符。 9.财产清查小组由主管院长负责，成员由总务、财务和库房保管人员组成。 10库房生严禁吸烟，严禁存放私人物品。 11.下班关好门窗和多有电路开关，以防意外事故。 九、收费室工作制度 1.按时上下班，上班时间不会客。 2.每天下班前要和药房对账，每天收入现金全部存入银行，按时完成报表任务。 3.不准亲属带班，任何私人不准从收费室、转账室借款。 4.收费人员工作必须细心负责，态度要热情和蔼，准确掌握药价和各种收费标准，简化手续、减少排队。 5.交付现金要唱收、唱付、当面点清，开出收据，留有存根复核和备查，少收、错收由个人负责。 6.病员出院、住院处根据病房的出院通知单结算、收费或记账。 7.病员住院期间，住院处应定期到病房结算。自费者，要随时与家属联系交清，以免造成呆账。对欠账者，要抓紧催收。 8.收费处要建立交接班制度。交接时现金要当面点清，最后汇总，清点钱、账相符后交会会计出纳处理。如有不符，需立即查清原因，及时解决。 十、考勤及请假制度 1.全院考勤由办公室具体负责。严格执行上班刷卡制，不准代刷卡。各科室负责人对每天的出勤情况进行检查，每周汇总，汇报办公室。 2.工作期间要服装整齐，言行庄重，不得嬉戏或口出脏话。 3.工作时间不准做私事，打毛衣、带孩子、不准托班、串岗、不准玩扑克、下棋、看电视等。 4.有事请假，按程序办理请假手续，无请假手续者按旷工处理。 5.事假：一天以内由科室负责人批准，超过一天由科室签署意见报院长批准后，到办公室办理手续。科室负责人请假需院长审批并到办公室办理手续。事假每月累计三天者，按天扣发津贴和奖金。超过三天者按天扣发工资。 6.病假必须有医疗证明，院长批准，病假每月累计达一周者，按天扣发津贴和奖金。超过一周者，按天扣发工资。 7.婚、产假：按计划生育工作规定执行。 8.丧假：按国家规定执行。 9.因公负伤者其工资津贴及奖金与正常上班职工同。 10.各种请假按批准时间计算，超过期限未办理续假手续者，按旷工处理，停发工资及一切津贴。一次旷工超过三天者，视为自动离职，给予处名。 十一、请示汇报制度 凡有下列情况，必须及时向领导请示报告 1.严重工伤，重大交通事故，大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时. 2.凡有重大手术，重要脏器切除、截肢。首次开发的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。 3.紧急手术而病员的单位领导家属不在时。 4.发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，并发现成批药品变质时。 5.收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时。 6.重大经济开支报批时。 7.增补、修改规章制度、技术操作常规时。 8.工作人员应出差、院办会诊、接受院外任务时。 9.参加院外进修学习，接收来院进修人员等。 十二、医疗广告及举办义诊活动管理制度 1.严格按照《中华人民共和国广告法》及《医疗告诉管理办法》进行医疗广告宣传及举办义诊活动。 2.医疗广告宣传必须我院实际，内容要真实、健康、科学、准确、不以任何形式欺骗、误导公众。 3.发布广告前要申办《医疗广告证明》，经市卫生局等有关部门审批后，再进行广告宣传及义活动的实施。 4.严格按照《医疗广告证明》标准的范围发布医疗广告不擅自扩大宣传范围，转让《医疗广告证明》。 5.医疗广告不出淫秽、迷信的文字及画面，不利用权威医生的名义；不出现治愈、诊疗效果等。 6.举办义诊必须主题鲜明、健康并结合全国、省、市卫生医疗宣传活动进行。在举办前要向卫生室管理部门申请，批准后方可举办。
第二章--诊疗管理制度 一、医务科工作制度 1.树立为领导服务、为医疗第一线服务、为群众服务的思想，廉洁奉公，谦虚谨慎。 2.经常深入科室，了解听取意见，督促检查各种医疗工作制度的贯彻执行情况，尤其重危、急诊、疑难及大手术前后患者处理问题，发现问题及时督促解决，对科室提交的申请报告或请示的问题，能解决者立即决绝，不能解决或不属于本职范围者，应及时给予答复和主动向有关部门联系。 3.每年组织两次医务人员“三基训练”考核。 4.分析存在的问题，采取相应的措施及对策。每周、月季分别对临床、医科进行工作质量抽查和全面检查。 5.协助院长、分管院长隔周组织科主任例会：每季组织一次临床、医技科室联席会、技术委员会和医疗护理质量管理委员会会议。 6.每周一下午向分管理院长汇报上周医疗工作运行情况，请示本周工作安排问题。 7.每周五下午开科务会，总结本周工作，商议下周工作安排。 8.按时参加院领导召集的其他会议，坚持请示报告制度。 === 二、医疗质量管理制度 1、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。 2、医院要建立健质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 3、院、科二级质量组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 4、质量管理方案的主要内容包括：制定质量管理目标、指示、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。 5、医院要加强对全体人员的质量管理教育，组织其参加质量管理活动。 6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。 7、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入医院评审。 === 三、门诊首诊负责制 1、一般急诊病人，参照门诊首诊负责制执行，由急诊护士通知有关科室值班医师。 2、重危病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室，值班医师，在接诊医师来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生的问题，由首诊医师负责。 3、如遇复杂病例，需两科或多科室协同抢救时，首诊医师首先实行必要的抢救，并通知医务科。以便立即调集各有关科室值班医师，护士等有关人员。当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。 四、急诊观察室制度 1、不符合住院条件或手续不全，但根据病情尚需急观察的患者，可收观察室作暂处理。 2、急诊室值班医师和护士，应根据病情严密之一观察与治疗。凡收入急诊观察的患者，必须开好医嘱，按规定及时定好留观病例，并随时记录病情变化及处理经过，做好病情交班。 3、急诊室值班医生早晚分别检查患者一次，重症患者则需随时检查。门诊部主任（或急诊主任）每日检查患者一次，并及时提出处理措施。 4、急诊室值班护士，应随时主动巡视患者，密切观察病情变化，按时进行护理并及时记录，反应情况，以免耽误病情。 5、急诊值班医护人员对留观患者，要按时详细认真进行交接班，并做好书面记录。 6、对较危重患者，在抢救脱险或病情允许后，根据入院条件确定离院或护送入院治疗。 = 五、三级医师负责制度 1、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示，即主任医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。 2、医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决、疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。 3、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。 4、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对患者做出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；叵下级医师向上级医师汇报，上级医师为能亲自查看患者既做出不切实际和处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延二延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。 5、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。 ======== 六、查房制度 1、要按规定做到按时查房。 2、要作查房前的充分准备。 3、要严肃、认真、全面、细致、详细地检查病人体征，重视病人主诉，提高查房质量。 4、查房中要发扬学术民主，要重视下级医护人员的意见，但又要集中统一按上级医师意见执行。 5、查房中药重视与病人和上级医师意见及时记录在病历上。 6、要将查房情况和上级医师意见及时记录在病历上。 7、查房结束后及时整理医嘱并分头负责执行。 8、查房过程中要注意保护性医疗制度，避免损害病人的行为和言语。 ============ 七、病历书写制度 为提高病历的质量，医护人员必须以积极负责的精神和实事求是的科学态度、客观、真实、准确、及时、完整、严肃认真的书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求： 1、病历书写时应当使用蓝墨水或碳素墨水（指定用其他颜色墨水填写者除外），门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或黑色的圆珠笔。 2、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体症、疾病名称等可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称的手术名称应加引号。 3、病历中各项记录必须按规定格式认真填写，要求内容客观、真实、准确、及时、完整、突出重点，层次分明；表述准确，语句简练、通顺、标点正确；字不出格、跨行；不得删画和贴补。书写过程中出现错字、错句、应当用双横线在错字、错句上，不得采用刮、粘、涂、贴、等方法掩盖或抹去原来的字迹。 4、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名、审查、修改应保持原记录清晰可辨；修改和签名一律用红墨水笔，并在签名右下角注明修改时间；修改病历应72小时内完成。 5、进行医务人员应取得合法执业资格并在当地医疗主管部门注册，由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的能力认定后方可书写病历。 6、门诊病历及书写，急诊病历了在接诊的同时或处置完成后及书写。住院病历中的入院记录应于患者入院后24小时内完成。首次记录在8小时内完成。 7、因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程，以及向患者及其亲属告知的重要事项等有关资料。 8、病历各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如2002/11/27）急诊、抢救等记录应注明至“时、分”，按照“小时、分/上，下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN，中午12点30分记为0:30Pm，夜间12点30分记为0:30Am。病历记录按规定的内容书写，各项记录书写结束在右下角签全名，字迹应清晰易认。上级医师审核签名在署名医师的左侧，以斜线相隔，并在签名的右下角注明修改时间。 10、病历书写应规范使用汉字，简化字，异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰。杜绝错别字。 11、疾病诊断，手术、各种治疗操作的名称书写原则上应符合ICD-10和ICD-9-CM-3的规范要求。编码必须符合规范要求。 12、各种表格栏内必须认真填写，无内容者画“√”。每张记录用纸均需完整填写楣栏（患者与共者姓名、科别、病区、床号、住院号等） 及页码。 13、药物过敏者，应病历中用红笔住迷宫过敏药物的名称。 14、各种检查报告单应分别按报告日期顺序呈瓦状粘贴整齐。 15、对按照有关规定需要取得患者的书面同意方进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）应当由患者本签署知情同意书（以本人签字或手印为证）。患难与共者不具备全民事行为能力时，应当由其法定代理签字；患者因病无法签字时应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其相关第一人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属，亲系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。代签字者应注明与患者的关系。 16、应实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况时，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署意见书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书，并及时记录代签字者应注明与患者的关系。 ======== 八、医嘱制度 医嘱是指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。医嘱由经治医师直接写在医嘱单上。 1、医嘱内容应当准确、清楚、每项医嘱只能包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。 2、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红墨水在医嘱内容第二字后重叠写“取消”字样，并在停止日期期栏用红墨水笔注明取消日期、时间并签字。 3、一般情况下，医生不得下达口头医嘱。因抢救急危患者急危患者需要下达口头遗嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医生应即刻据实补记。 4、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、病区、住院号、页码、医嘱日期及时间、医嘱内容、医师签字、执行时间、执行人签名。医嘱须经两人核对并签名。 5、长期医嘱内容顺序为：护理常识、护理级别、病危或病重，隔离种类，饮食、体位，陪客，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法等。 6医嘱单书写要求： （1）每项医嘱顶格书写，一行未写完的内容，书写第二行时后移一格。若只余下剂量和用法，则与末尾排齐写于第二行。 （2）若由数条医嘱时间相同，只需要第一行及最后一行写明日期、时间、签名、余项不用以“引号”标记。 （3）凡转移、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱。转科、手术、分娩以后医嘱应紧接红线下书写，不另起一页；重整医嘱时，应保留最后空行用蓝墨水书写“重整医嘱”，并在日期、时间栏内写明当天日期、时间。 （4）长期医嘱单超过两张及时整理。重整医嘱应抄录有效地长期医嘱，由整理医师签名。 （5）长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即生效。 （6）临时医嘱：有效时间24小时以内，指定执行时间的临时医嘱应严格在指定时间内执行。医嘱执行后人注明招待时间并签名。 （7）长期备用医嘱（PRN医嘱）：应写在长期医嘱栏内。执行前应查看上一次医嘱执行时间，每执行一次后，均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。PRN医嘱有效时间在24小时以上，经治医师注明停止时间后失效。 （8）临时备用医嘱（SOS医嘱）：应写在临时医嘱栏内，执行后执行人签名并注明执行时间，SOS医嘱仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。 ============================ 九、医生值班交接班制度 1、各科室在办公时间及假日，需设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。 2、值班医师每日在下班前到科室，接收各级医师交办的医疗工作，交接班时，应巡视病室，了解危重病员并做好床前交接。 3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交接薄，并做好交接班工作。值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。 4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处理。 5、值班医生遇有疑难问题时，应请主治医师或上级医师处理。 6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开，必须向值班护士说明去向。 7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得到休息时，应根据情况给予适当补休。 8、每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师报告，并向主治医师交清危重病员及尚待处理的工作。 ===== 十、处方管理制度 1、为加强处方开具、调剂使用、保存的规范化管理，提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全，依据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等有关法律、法规、制定本办法。 2、本办法适用于开具、审核、调剂、保管处方的相应机构和人员。 3、处方由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。 4、处方药必须凭医师处方报售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。 5、经注册的执业医师地点取得相应的处方权。经注册的执业助理医师开具的处方须经所在执业地点执业医师或加盖执业医师签章取得处方权。经注册的执业在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构执业，在注册的执业地点取得相应的处方权。试用期的医师开具处方，须经所在医疗、预防、保健机构有处方权的执业医师审核、并签名加盖专用章后当有效。医师须在注册的医疗、预防、保健机构签名留样及专用签章备案后方可开具处方。医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执照证书后，其处方权即补取消。 6、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗范围、药品说明中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁尽、不良反应和注意事项等开具处方。 7、处方开具当日有效。特殊情况下需要延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。 8、处方格式由三门部分组成： 前记：包括医疗、预防、保健机构名称，处方编号，费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添加专科要求的项目。 正文：RP或R（拉西文Recipe"取消"的缩写）标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。 后记：医师签名和/或加盖专用章，药品全额以及审核、调配、发药的药学专业技术人员签名。 9、处方由医疗机构按规定的格式统一印制：麻醉药品方、急诊处方、儿科除非那个、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并处方上角以文字注明。 10、处方书写必须答合下列规则： （1）处方记载的患者一般项目应清晰：完整，并与病历记载相一致。 （2）每张处方只限于一名患者的用药。 （3）处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。 （4）处方一律用规范的中文或英文名称书写，医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号，书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。 （5）年龄必须写十足年龄，婴儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。 ========= 十一、会诊制度 1、会诊注意事项 会诊时要注意做到： （1）严格掌握会诊的指征，既要防止该会诊而不及时进行会诊的失职现象，又要避免不必会诊或不急于马上会诊就轻率决定并未作充分准备的会诊； （2）凡会诊都要按规定填写会诊申请单； （3）要提高会诊的质量，一方面要保证派出会诊医师的质量，应有较好经验的主治医师以上人员承担，会诊时要详细了解病情和检查病人，另一方面病房经管医师或值班医师要虚心接待会诊医师的来到，主动介绍病情和请都问题，说明要求会诊的目的和中心主题，双方进行讨论交流和沟通： （4）会诊时发生明显分歧时，会诊医师要主动邀请上级医师再次会诊； （5）主治医师要根据会诊意见作为制度治疗方案的参考，并将对诊治情况修改补充之点向病人通报说明； （6）会诊记录要纳入病历保存。 2、会诊的形式 （1）科内会诊 对本科的疑难病例、危重病例或具有科研教学价值的病历，经管主治医师或高年资住院医师提出，由科主任或主任医师召集，或由主治医师邀请本科有关医务人员参加会诊讨论； 会诊时由经管住院医师报告病历和诊治情况、要求会诊目的和主要议题，通过广泛讨论，以期明确诊断治疗意见。 （2）科间会诊 凡病人病情已超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，可由经治疗医师提出，上级医师（指主治医师以上）同意。 = 十二、病例讨论制度 根据临床医疗和教学安排需要，病历讨论可分为：疑难病例讨论、术前病历讨论、出院病历讨论、死亡病例讨论、临床病理讨论等。 1、疑难病例讨论 （1）对本科疑难病例必须形成一种进行疑难病例讨论的制度； （2）讨论会由科主任或主治医师主持，有关人员参加； （3）由经管住院医师报告病历，认真进行讨论，尽早明确病历诊断，提出治疗方案。 （4）讨论记录摘要由住院医师负责记入病历病程录。 2、术前病历讨论 （1）对重大手术、疑难手术、新开展手术必须进行术前讨论； （2）由科主任或主治医师主持、手术医师、麻醉医师、护士长、护士和有关人员参加； （3）讨论重点是检查手术前准备情况、确定手术方案、明确手术后需要点观察或监护事项、护理要求等； （4）讨论情况要记入病历； （5）一般手术也要进行相应讨论，尤其是第一次承担新手术的医师，术前病历讨论尤为重要。 3、出院病历讨论 （1）出院病历讨论一般由病区诊疗小姐负责人主持，也可由科主任主持，每月1~2次； （2）经管住院医师和实习医师，进修医师参加； （3）对已出院病历依次进行加固性审查，审查内容为： ①查看病历记录内容有无错误或遗漏； ②确定出院诊断和治疗结果是否恰当； ③查病历页次排列是否规范； ==== 十三、术前讨论制度 1、术前讨论时为了提高手术病历的诊断质量及手术治疗水平，进一步提高医疗质量的重要保证措施之一。 2、对重大、危重、疑难、易发生并发症状、致残、预后不良以及新开展的手术，均应进行认真的术前讨论。 3、一般手术术前讨论由主治医师主持。重疑难手术及新开展的手术由科主任主持，重点研讨： （1）术前诊断及诊断根据。 （2）手术指证、 （3）术前准备及病员对手术耐受力的评估。 （4）麻醉选择。 （5）术式选择，术中注意事项、术中可能出现的困难和危险估计及预防对策。 （6）术后可能发生的问题，并发症及预防处理。 （7）术后观察及护理要求。 （8）手术人员组成及分工。 4、住院医师应认真填好术前讨论记录。 5、术前讨论的有关有关内容（尤其是危险性及可能出现的问题）应向病员家属及单位交代清楚。 = 十四、死亡病例讨论制度 1、死亡病例讨论是对死亡患者在住院期间所接受的诊断和治疗进行和全面、系统地分析、审查、总结经验教训，以及达到不断提高诊疗水平和防范能力为目的的一项重要工作。 2、凡死亡的病例应及时填写好死亡通知书一式三份，二份交死亡者亲属或单位（其一份殡仪馆火化尸证明），一份交医务处存档。 3、住院医师应在24小时内完成死亡病例总结及各项医疗文件书写，为死亡病例讨论做好充分准备，并交主治医师审查并签名。少见、疑难、具有科研学术价值以及可能出现医疗纠纷的病历，应交科主任审查签名。 4、死亡病例讨论会一般应在一周内召开。尸检病历待病理报告后进行。尤其对未明确诊断、死因不明或疑有差错事故者，更应认真进行死亡讨论，吸收经验教训，以改进工作。 5、死亡病例讨论会由科主任或主治医师主持，医护利有关人员参加。对少见、疑难病、具有科研、教学价值的病历以及可能出现医疗纠纷的死亡病历，讨论时应请院部、医务处、护理部领导参加。特殊病历可由医务组织全院性临床病历讨论会。 6、住院医师必须认真填写好死亡病例报告书一式两份，由科主任或主治医师审查签名，一份交医务处备查，一份病案中归档。 ==== 十五、差错事故登记报告记录 1、医务科、护理部门及医疗、医技科室都应该建立医疗差错、事故登记讨论报告制度。由科主任护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果、务必做好及时、准确，并及时组织讨论总结。 2、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。 3、差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，时候发现，要根据情节轻重予以严肃处理。 4、差错、事故发生后，医务科护理部级其他有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。 5、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。 6、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性，夏秋季不得超过24小时，东春季不超过48小时。 ============================= 十六、抢救室工作制度 1、抢救室为抢救危重病人的专用设施，不得他用。 2、一切抢救物品实行“五定”定人保管、定人核对（数量、质量）、定量放置、定点供应、定期消毒，各类器材要保证性能良好，一遍随时取用。 3、药品、器材用完后均需及时清理、消毒、消耗部分在抢救完成2小时内补充完毕，晚夜间抢救用物可在第二天上午补充。无菌物品须注明名称及有效期，过期应重新消毒。 4、抢救时各级人员要按岗定位，一般在场的高年资医师组织抢救，必要时由医务科组织有关科室共同抢救。 5、经济抢救时，医师下达口头医嘱要求准确、清楚、尤其药物的使用，如药名、剂量、给药途径与时间等，护士要复述一遍，经核对无误后方可执行。医师应及时补开医嘱及处方。 6、各种急救药物的安瓿、输液空瓶、输血空袋等用完后要集中放置，以便统计与查对。 7、每次抢救完毕，应及时整理消毒抢救室，并使抢救器械及物品处于良好备用状态。抢救室每天用紫外线空气消毒二次，每周须彻底清扫、消毒一次。 8、抢救记录及护理记录单等文书必须在抢救后6小时内补全。 第三章--医技管理制度 一、药事管理制度 1、在医院药事管理委员会的领导下，做好药品的采购、储存、分发及使用的管理，确保用药安全、有效。 2、药品采购人员、保管人员、药房调配人员必须具备执业药师资格。 3、购进药品必须检查、验收（药品合格证明和其他标识）后方可购进和使用，不符合规定要求的杜绝入库。 4、严格药品保管。需防潮、防虫、防鼠、对生物制品案要求要冷藏、防冻。 5、药师要严格按照《最新处方管理办法》的规定，协助医师选择合理应用药品，保证配发的药品准确、质良、使用合理。 6、严格毒性药品、麻醉药品和精神药品的使用管理，加强对限用药品和近效期药品的管理。 7、根据有关法规规定，对药品实行分级管理（一、二、三级），严格控制管理范围和管理办法执行，医院药事管理委员会进行经常性的监督、检查和指导，发现问题及时纠正和处理。 ======================= 二、药房工作制度 1、按时上下班，不迟到、早退，违者按医师规定罚款，中、夜班不得脱岗，造成后果者由个人负责，并取消年终奖、评优资格。 2、药房实行交接班制度。如发现少药者由当班人负责，多者应进行登记、上报。 3、药房当班人员应及时领取足够的药品，以保证随用药，如药库有药不能及时领发，后果由当班人负责。 4、药房当班人员如接到处方无药时，应提前盘查、登记药品、将近过期药品数量统计并主动和领导或药库人员联系，以便及时购进。 5、药房人员应改善服务态度，无论什么情况都不能和病人及家属争吵，如因病人及家属无理取闹，工作人员受到委屈，给予委屈奖，并上报院部表扬。 ========================、========= 三、药品库房工作制度 1、药库应按药品性质分类保管，注意温度、通风、光线等条件，防止药品过期失效、虫蚀和霉变。 2、按性质分类的药品应分别保管、编号、管理、并设立库存卡随时登记，保证账货相符。 3、各种收支凭证，应分类按月保存备查。 4、药库门窗应注意关锁，严禁吸烟，防止火灾。 5、有关毒、麻、限剧药和保管，按“毒、麻、限剧药管理制度”执行。 6、药库按规定的时间和手续领发药品。分发药品必须依据正领单方能出发。领药单一式三份，一份作药物登记单，一份交药品会计核算，一份由调剂室存查。 7、发出药品应及时登记帐卡，领发时按照实际数量详细点交，如有不符，应及时提出解决，否则由经手人负责。除危重抢救外（事后补手续），药库不得凭处方直接发放药品。 8、药库保管员应定期轮转。 ==== 四、麻醉科工作制度 1、麻醉医师术前应检查手术患者，不要时参加术前讨论，与手术医师工人研究确定麻醉方法和麻醉前用药，做好麻醉前的药品器材准备。 2、严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。 3、麻醉中经常检查输血、输液及用药情况，密切观察病情，认真记录。如出现异常变化，及时与术者联系。共同研究，妥善处理。必要时报告上级。 4、手术后，对危重和全麻病员，应亲自护送，并向病区值班人员交代病情及术后注意事项。 5、术后应及时清理麻醉器械物品，妥善管理，定期保养。麻醉药品应及时补充。 6、手术后进行随访，将有关情况记入麻醉记录单，并做出麻醉小结。 7、协助各科室抢救危重患者。 8、积极开展研究、业务学习、做好进修、实习人员的培训。 五、放射科工作制度 1、各项X检查，须由临床医师（士）详细填写会诊单。急诊患者隧到随查。病区危重患者由临床医护人员或家属陪同检查，并做好急救的准备工作。各种特殊造影检查，应事先预约。 2、对传染患者的检查，应采取消毒隔离措施，陪同人员需携带消毒隔离用品。检查完毕应及时做好消毒工作。 3、特殊摄片和门诊摄片，待观察湿片合格后方嘱患者离开。重危或特殊造影的患者，应由医师携带急救药品陪同检查。 4、做好X线胶片登记、编号工作，统一归档保管。借阅照片，限期归还。 5、X线诊断报告应书写整洁，有完整的描述和分析。要密切结合临床检查作出诊断，进修或实习医师写的诊断报告，应经上级医师签名。 == 六、CT室工作制度 1、健全科室各项管理，切实执行岗位工作制度，加强医德教育，确立全心全意为人民服务的思想。 2、保持室内清洁、整齐、严禁吸烟，进入工作区要衣帽整齐，戴脚套。 3、CT检查须登记、编号交款后方可检查。 4、坚持每天集体阅片制度，解决疑难病例的诊断及评价照片质量的优劣，不断提高诊断符合率。 5、对医师教学、科研有价值的病历，要及时收集并获得立卷的资料，加以妥善保管。 6、严格执行上下班制度、不迟到、早退、不离岗、串岗。 7、工作人员要耐心解答病人的提问，不准无理顶撞病人，做检查有序、危重病人随到检查。 = 七、检验科工作制度 1、检验科由医师（士）逐填写，要求自己清楚，目的明确。急诊检验单上注明（急）字。 2、收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求，应重新采集。住院患者的检验标本，每日早上由检验室负责收取。对不能立即检验的标本要妥善保管。 3、普通检验一般应于当天下午下班前发报告，急诊检验做完后立即发报告。 4、要认真核对检验结果，填写检验报告单，作登记、签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室联系重新检查。 5、特殊标本发出报告后保留二十四小时。一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿应消毒或灭菌后方可洗涤。防止交叉感染。 6、保证检验质量，定期检查试剂和校队一起的灵敏度。 7、发生检验并差错事故，应及时调查分析，总结经验教训，并建立登记制度。对较大事故，要报告医务处和分管院领导。 8、严格执行值班制度，值班者必须坚守岗位，不得擅自离职守。 9、积极配合医疗、科研、开展新的检验项目和技术革新。 八、医疗文件管理制度 1、由病房护士长负责医疗文件的管理、护士长不在时，由办公室护士负责管理，各班人员均需按管理要求执行。 2、住院期间的医疗文件要求存放有序，病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失、病历用后必须归还原处。 3、病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时带病历摘要。 4、病人出院或死亡后，病历次序按规定排列，一周内送病案室保管。 5、病房交接班记录，必须按要求书写，并妥善保管一年，以备查阅。 6、病房医嘱本的保存期限，按各医院规定，一般不少于一年。 7、护士长必须定期检查体温单、护理记录单等的书写质量。 == 九、病案室工作制度 1、负责病案的收集、整理、归档、保管和借阅等工作。 2、每天到病区收集出院（死亡）患者的病案，核对有关事项，登记上册，与科室负责人签字交接。 3、按病案排列顺序整理病案。检查病案内容的完整性、准确性。发现材料不全、填写不完整、书写不规范，应及时与有关责任人联系，及时补充完成。 4、患者出院根据病例首页内容，逐项输入电脑。 5、按住院次数先后装订病案。用图章标明住院号，要醒目、准确，同时贴上住院次数的标记。 6、病案分类归档，脉络清楚，排架合理，不能错位。 7、不定期检查病案，发现编号陈旧不清、损坏、应及时修补，有遗漏材料及时补充。 8、全院病案集中统一管理。保证病案的完整性和安全性，为医、教、研、防服务。 9、注意通风，保持合适的温度，有防火、防虫、防鼠、防霉措施。 10、建立病案借用卡，严格借阅手续。一般不外借，如必须外借，须经医务科同意，应按期归还。 11、掌握病案借阅情况，督促归还，检查核对，如有拆御、涂改、转让、沾污和损坏，按规定予以处理。 12、做好病案资料的保密工作，严守秘密，不得将病案资料私自带出院外，不在工作场合议论病案内容。 ============================= 十、供应室工作制度 1、及时供应各科室医疗器械、敷料、并保证绝对无菌。 2、各科室根据工作情况，定好所需器材的基数，由供应室每日定时送货到科室。 3、用过的器材，须由科室立即进行洗涤清洁，以便供应室进一步处理。传染病患者用过的物品，由科室先行消毒后方可退换供应室。 4、供应室的无菌物品，一律需标明灭菌日期。灭菌日期超过1周或封口已经拆开者，一律不得使用。 十一、院内感染管理制度 1、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。 2、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为检测对象，统计住院患者感染率。 3、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各种病房及重点室，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。 4、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病历，杜绝漏报。 5、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10%以内。 6、经常与检验科细菌保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。 7、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。 8、拟定全院各科室计划并组织具体实施。 9、协调全院各科的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新消毒方案和制剂。 10、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。 ============================== 十二、院内感染监测登记报告管理制度 1、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病历的发现、登记、报告、分析、反馈系统。 2、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制水平。 3、发现院内感染病历或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。 4、院领导每周深入科室，督促检察院内感染病例报告招待情况，将院内感染控制在8%以内。 5、感染病例调查表，由科主任院医师填写，兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完成。填写院内感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。感染病例报表由兼职医师每周星期一报感染办公室。 6、感染病例的报告应做到不漏报、不错报。 = 十三、消毒隔离制度 1、医护人员严格遵守无菌操作规程，治疗时需洗手、戴口罩、帽子。 2、治疗室、换药室、手术室、监护室、血液净化室、门诊观察室等应定期消毒，每月进行生物学监测，监测结果报告存放有序，招标有原因和应对措施。 3、治疗室各种溶液要有开封日期，各种注射液现用现配。 4、治疗室、换药室等重点部门空气每日进行消毒。 5、各种使用中的消毒液要浓度适宜，定期更换，容器上要标名称、浓度、更换时间、更换姓名，并加盖保存，防止挥发。 6、输液、输血、止血带一人一根一用一消毒，注射器一人一具一用一消毒。 7、无菌物品与非无菌物品分开存放，标签醒目。 8、氧气湿化瓶，鼻导管一人一用一消毒。边疆使用的湿化瓶应每日一次，用毕终末消毒，干燥存放。 9、紫外线线灯管每周用无水酒精擦拭灯管，每半年监测一次强度，并累计使用时间。 10、晨间护理要湿式清扫，一床一块一用一消毒。 11、吸引器瓶及橡胶管每周定期浸泡消毒；吸引器瓶清洁后根据不同情况放置消毒液。使用中的吸引器全套装置每天必须消毒清洗二次。 12、垃圾要分类明确，医疗废物按医疗废物相关管理规定使用。 13、输血袋及输血器使用后，各科室固定位置，送输血科统一毁形、消毒。 14、病区拖把标记明确，分开放置，使用后清洁消毒备用。 15、病人出院后要做终末消毒，并有记录、被褥、枕芯要定期消毒。 16、特殊污染敷料及时进行严格消毒处理。 17、各种隔离患者使用后的物体单独存放。 18、治疗室抹布要专用，使用后清洗消毒晾干备用。 19、消毒用酒精、碘伏、碘酊等消毒剂要每天更换，容器每日高压灭菌一次，并标识明确。 20、体温表、雾化吸入器，用后用1000mg/L的有效氯溶液浸泡30分钟，清水冲洗净备用。备用刀用75%酒精浸泡30分钟后清洗晾干备用。 21、各类无菌物品放置严格执行无菌原则，高压灭菌的物品自灭菌之日起，有效期为7日。 22、一次性使用医疗用品，使用后及时毁形、消毒由专人集中回收，进行无害化处理，并有记录，严禁重复使用。 23、运送病人的担架及推车应每周消毒清洗一次，抬送尸体的工具应单设，用后及时消毒。 ===== 十四、一次性无菌用品管理制度 1、一次性无菌用品使用前索取三证（生产许可证、卫生许可证、注册证） 2、严把质量关：购进的一次性无菌用品三证齐全，每批抽栓10-15，进行热源检测及细菌培养，合格后方可代给临床科室使用。 3、无菌物品必须有灭菌日期、失效期、有明显灭菌标记，每次领取有登记。 4、各科制定基数，双方各保留1份账单，按照“以污换新”的原则，实行一对一交换，每月统计消耗量。 5、无菌物品存于阴凉干燥、通风良好的物架上，距离地面≥20cm，距离墙壁≥5cm，库存量不宜太大，以防积压。 6、定期深入科室，了解保管使用情况，如有积压、过期、污染等及时调整。 7、灭菌过程中，如有热源反应或其他异常情况，及时保留样品送检验部门检测，并报告有关部门。 8、做好回收、消毒、毁形工作。 第四章--护理管理制度 一、护理部工作制度 1、根据院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经院长批准后，具体组织实施。 2、经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。 3、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用，组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查。 4、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术操作规程和定期考核。开展业余教育和举办短期学习班。加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研技术革新活动。不断提高护理技术水平。 5、做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适安全、工作有序的要求。对患者进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规范化。 6、定期对各科室（定期）常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。 7、了解或参加各科开展的心业务、新技术及危重患者的抢救。 8、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现总是及时解决，并做好记录。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。 9、掌握全院护理人员的工作学习、思想情况，做好思想改治工作，关心护士生活。 10、建立本部门大事记。 ============================ 二、护理部会议制度 1、每年“5.12”护士节前，后召开他院护士大会，表彰先进、总结经验，找出差错，提出进一步提高质量的措施。 2、每周1次由护理部组织召开护士例会，了解情况，检查工作计划落实情况，拟定阶段工作的目标和任务，同时听取各病区护士长对护理部工作的意见和建议，帮助各科室解决实际困难。 3、每日各科室召开科室晨会，结合夜班护士的交接情况，由护士长简明扼要布置当日的工作，提出工作中应当注意的问题，必要时可进行短时间的业务学习。 4、如各病区在护理工作中出现意外情况或出现难以解决的困难，护理部可以组织召开现场办公会，邀请相关科室的人员参加，协助临床科室解决实际问题。 5、病区每周召开一次护办会，传达护士长会议内容，小结护理工作落实情况及布置下周工作。 6、健全各项会议记录。 ============================ 三、护理交接班制度 1、交接班前护士长要了解病区重危、术前术后、特殊检查与治疗、新病人等情况，接班护士要看交班本、体温本、特别护理记录单。 2、每天早晨在交班由护士长主持，全体护士站立交接班，必须做到严肃认真、精神饱满、思想集中，交班护士应声音亮，口齿清楚、熟练报告病人流动及病情变化情况，交班要求背诵。晨会中可适当安排提问（每周1-2次），布置当日工作或注意事项等，时间不超过30分钟。 3、交班内容：病情、物品、贵重药及抢救设施。 4、严格执行交接检查制度，要求做“四看、五查、一巡视”。 （一）四看：看医嘱本、看交接本、看体温本、看各项护理记录是否完整、准确。 （二）五查：查新入院病人、查术前准备、查危重瘫痪病人、查大小便失禁病人、查大手术后即病人的各项鼾是否妥善、及时、齐全。 （三）一巡视：对危重、对手术后及病情有特殊变化的病人，应进行床头交接。 5、坚持物品接收登记制度，对规定交接的抢救药品，事项逐一记录，交班主动阅读后签名。 6、各班都应按时交接班，交班者应仔细检查回顾本班工作，防止遗忘治疗，对特殊检查、用药及病情必须交接清楚，并按规定为下一班做好充分准备。交班者由疑问，需及时询问、查清、交接后因交班不清，当查不查而发生问题，由接班者负责，而该交不交发生问题由交班者负责。 == 四、护理查对制度 1、执行各项护理操作前，必须认真履行“三查八对”。三查：各项操作处置前、中、后查，七对：对床、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。 2、清点和使用药品前，必须检查药品质量：标签是否模糊；水剂有无变质；安瓿、针剂有无裂痕；有效期和批号。如不符合要求不得使用。 3、静脉给药注意药业有无变质、沉淀、絮状物；瓶口有无松动、裂痕；标签是否清晰，有无霉变不清，不符合要求不得使用。 4、使用易过敏药物时，注意追问有无过敏史、过敏者禁用。并要在床头牌、一览表、体温单、门诊病历、医嘱单、治疗单上（必要时）显示。 5、使用毒、麻、剧药品时，要反复核对，用多种药物时注意配伍禁忌。 6、输血前，仔细核对输血有关项目，检查无凝血块和溶血，血袋有无漏气、开裂；经两人查对无误后，方可输入。严格衽二人签字和详细登记制，输血中应密切观察确保安全。 7、抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者需复诵一遍，待医生认为无误后方可执行。并保留用过的安瓿，经二人核对后再离去。 8、护士长参加每周一次医嘱核对。 ===== 五、护理差错、事故防范制度 1、预防输错血 （1）接到输血申请单时，必须核对床号、姓名、性别、住院号。贴在空度管上的联号标签，必须填写姓名、病区。 （2）输血前执行者和核对者同时在输血中清单反面以“执行者/核对者”的格式签名。同时有两名以上患者需要备血，必须逐一分别采集血标本，禁止同时采集两位病人的血标本，以防差错。 （3）血库送血人员应与病房护士共同做好“三查”、“十对”。三查：即有效期、血的质量和输血装置是否安好；“十对”：即对受血者姓名、编号、血型及交配试验结果、采血日期、有效期、确认无误，在交叉试验单上由核对者签名后方可收入病房。 （4）输血时必须按照“三查”、“十对”标准，由两名护士（或输血护士和值班医生）再次核对，并同时在交叉配血试验单方面以“执行者/核对者”的格式签名，如遇特殊情况，未能及时输血，应及时与血库联系，不能将血放入病区普通冰箱内。 （5）如用血库，必须认真检查血库质量。如血浆变红、血细胞呈暗紫色，界限不清，提示有溶血的可能不得使用。输入血液内不得加入其它药品，以防血液变质。凡输入两名以上献血员的血液时两者之间输入生理盐水。 （6）开始输血时，应观察2-3分钟后在离开患者，在输血的全过程中必须严密观察输血反应，如发生严重反应，应立即停止输血，遵医嘱用药，给予相应的护理措施，通知血库，并保留余血以供检查分析原因。 （7）输血后血袋应保留24小时，以备发生迟发性输血反应时作检验标作用。输血皮条及血袋应退换输血科。 = 六、护理差错、事故报告登记制度 1、因工作粗疏发生打错针、发错药、抽错血等，按情节轻重确定为一般护理差错、严重护理差错、护理事故。 2、发生错误、事故后当事人应立即向病氏护士长报告，病区必须在24小时内向护理部汇报并填写差错、事故报告单，不报告者按隐瞒处理，追究科室领导及当事人的责任。 3、各科室应建立护理差错、缺点、事故登记本，发生问题及时登记。并对全科人员进行教育，检查分析原因，吸取教训及时提出改正措施。 4、护理部每委度组织全院护士长对差错、缺点、事故进行分析，并提出处理意见，对当事人按事节轻重分别给予罚款、通报批评、警告灯处分，并将发生问题列入病区委并质量考评中。 七、分级护理制度 1、特别护理 适用于病情危重，随时可能发生意外的病人。 （1）派专人昼夜守护，在24小时内制定出护理计划并实施，严密观察各项生命体征及病情变化，及时、准确、细致的完成治疗护理操作，认真书写特护记录。 （2）按一级护理要求做好病人的全身护理，积极预防各种并发症的发生。 （3）备齐急救药品、器材、以便随时取用。 ===== 八、护士工作责任制度 1、接待新病人，负责入院介绍。 2、通过交谈、体格检查、资料整理、找出病人存在或潜在的护理问题，在24小时内写好护理病历，订出护理计划。 3、完成所负责病人的各项治疗和护理工作。 4、帮助病人了解自己的疾病，宣传一些健康知识，促进病人康复，指导病人发挥主观能动性战胜疾病。 5、参加医生查房，对所管病人的病情、治疗方案等全面了解，并可向医生提出有利于病人的合理建议。 6、病人出院时，向病人及家属进行出院指导。 7、在护士长直接领导下，参与护理教学和科研等工作。 == 九、手术室的工作制度 1、工作人员必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁，进室时必须按穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。 2、进手术室见习、实习、参观者、两人以上需经科室负责人和手术室护士长同意；参观或见习者，应接受院方医护人员的指导，不得随意出入。 3、药品、器械、敷料、均应有专人保管，固定放置，各种急、症手术的全套器械、电器和蒸汽设备应经常检查，以保证完好齐备。手术室器械一般不得外借，如需要外借时，需经手术室护士长同意。 4、无菌手术与有菌手术应分室进行，手术前后应清点手术器械、敷料等数目，并记录与手术护理记录单，签全名。 5、手术室设24小时值班，坚守岗位，随时接收急诊抢救，不得擅自离岗。 6、手术间应每日术前术后应必须进行消毒空气，每周彻底清扫一次，每月细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。 7、对施行手术的病员应详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。 8、负责保存和送检手术中采集的标本。 9、手术通知单与手术前1日送手术室，如需特殊器材，预先注明，急诊手行方设法通知单须主治医师或值班医师签字。 10、接手术病人时，应取病历并核对病人姓名、年龄、床号、手术名称和部位，防止差错。病情允许时应像病人作必要自我介绍，消除病人的紧张焦虑情绪，体现整体护理内涵。 ========================、==== 十、手术室查对制度 1、接病人时，应查对病区、床号、姓名、性别、住院号、诊断、手术名称及手术部位，X线片号、手术间等。 2、查手术名称、配血报告，术前用药、药物过敏试验结果等。 3、查无菌包内的灭菌指示卡以及手术器械是否齐全。 4、凡体腔或深部组织手术，在缝合前清点核对各类器械物品数目是否与术前相符。 5、使用药物前应核对药名、浓度、剂量、有效期和使用方法及检查药品质量并准确应用。 6、使用过的安瓿、要瓶应留在指定盒内，手术结束时查对丢弃。 7、手术取下的标本，根据医生填写的病理送检核对标本后送检。 -= 十一、手术室消毒隔离制度 1、凡进入手术室的工作人员，须更手术室专用衣裤、鞋、帽子和口罩。 2、手术室的第一、第二道门均应设有脚垫，每日用消毒液刷洗两次。 3、手术室应严格区分无菌区，相对无菌区和污染区，并有醒目标志。感染手术间与无菌手术间隔一定距离。安排手术时，应根据手术的性质分手术间进行，避免交叉感染。 4、接送手术病人推车，应分为室内推车和室外推车，不得交换使用。 5、有菌、无菌物品严格分开放置。无菌物品应放置于清洁、干燥、固定的位置。各种辅料包、器械包内置化学批示卡，包外用化学胶带封包（温度121度，持续20分钟变色），监测灭菌效果，达标后方可使用。无菌包外应标有效期及操作者签名。手术器具及物品必须一人一用一灭菌。 6、无菌包的有效期为7天，已铺好的无菌台、无菌盘及打开的无菌持物钳，可保留4小时；严禁容器开封后保存24小时。各种无菌物品、消毒液、手术间空气、手术人员的洗手、消毒后的手术液、物体表面等应每月培养监测1次。 7、手术间应保持清洁，定期通风、消毒。手术完毕，地面、墙角必须湿式清扫，用消毒液拖洗地面，擦净室内设备、家具上的恶血迹及污物，更换手术床单，应用多功能层流杀菌机消毒手术间空气，每次2小时。手术室的门窗、墙壁每月、每周定时清洁。 8、手术中的垃圾应分类放置集中处理。使用过的刀片、缝针、注射针头等锐利物品放入指定容器，术后带血纱布、吸引器等被病人体液污染的垃圾放入黄色塑料袋中，用过的锐利物品和污染垃圾立即送焚烧中进行毁形处理。使用后未被病人体液污染的输液器、注射器等放入红色塑料袋中（污染的进行浸泡消毒）送到供应室集中进行无害化处理。 9、吸引器瓶及连接管，污物桶、盆、每次使用后用消毒浸泡30分钟刷洗赶紧方可使用。 10、格室的扫帚、拖把需专用，分别放置，并有明确标记。 11、手术器械使用后须打开关节，刷洗干净，金属吸引器头应保持通畅，煮沸10分钟后擦干、上油、应保管。 12、点烙手控电刀柄等不宜用水冲洗的物品，先用温纱布擦净血迹，再用消毒液湿纱布擦拭，晾干后高压灭菌或环氧乙烷气体灭菌（暂用甲醛氧化熏蒸）。 13、腹腔镜、膀胱镜等各种纤维内窥镜用环氧乙烷气体本灭菌（暂用甲醛氧化熏蒸），使用后需消毒浸泡20分钟，结核、肝炎、艾滋病病人使用后浸泡45分钟，清洗后再用酶清洗液浸泡清洗。 14、澳抗阳性病人手术及一般感染手术结束后所有的器械等物品必须先用2000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后清洗；手术后、推车和地面用消毒液擦洗；更换床单，空气消毒。 15、特殊感染手术按特殊感染处理原则进行操作。 16、手术操作过程中，应严格执行无菌操作规程。 == 十二、供应室工作制度 1、及时供应各科室医疗器械、教科、并保证绝对无菌。 2、各科室根据工作情况，定好所需器材的基数，由供应室每日定时送货到科室。 3、用过的器材，须由科室立即进行洗涤清洁，以便供应室进一步处理。传染病患者用过的物品，由各科室先行消毒后方可退换供应室。 4、供应室的无菌物品，一律需标明灭菌日期。灭菌日期超过1周或封口已经拆开者，一律不得使用。 === 十三、供应室护理工作管理规定 1、组织管理要求 （1）人员组成 应根据医院规模、性质、任务等，配备护士长、护士、卫生员和消毒员，其中1/2以上的人员应具有护理专业技术职称，消毒员均需经过培训（有上岗证）方可上岗。 （2）健全岗位责任制 各类人员皆因有明确分工，应将个人岗位的工作内容制成卡片，每岗一片，便于督促和检查。 2、业务管理要求 （1）严格区分三类物品（污染物品、清洁物品与无菌物品），并制定洗清、灭菌的工作程序。 （2）各种器械包及治疗包的包装应有操作规程，所有的包布须每次换洗，装配好的各种器械治疗包由专人进行核对。 （3）物资须配备齐全，并有一定数量的储备，密切配合临床医学、教学、科研等项目工作，根据需要，保证供应。 （4）高压灭菌器每锅留点温度计测定，每晨空锅BD试监测灭菌物品每月做抽样检查一次，每月热源监测一次。 （5）每日定时下收下送，并听取意见，以便改进工作，提高供应质量。 十四、ICU工作制度 1、凡进入室内的工作人员，须换衣、鞋、戴帽子，非本室人员不得入内。 2、保持室内空气新鲜，每日定时通风，湿式清扫，每日应用多功能层消毒机消毒两次，每月空气细菌培养1次。 3、感染病人与非感染病人应分开安置，治疗护理操作应采取隔离措施，防止交叉感染。 4、严格执行无菌技术操作规程及消毒隔离制度。 5、对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格消毒隔离措施。 6、氧气湿化瓶及导管、吸引器瓶及导管等使用后分别用消毒液浸泡，蒸馏水洗净晾干备用。 7、呼吸机输入及输出管道须每日更换，用毕终末消毒，干燥保存。 8、病室、换药室、治疗室等拖把应分开放置并有醒目标记，所有医用垃圾无菌应袋装、封闭运送。 === 十五、治疗室、处理室、换药室、注射室、院感管理制度 1、室内布局合理、清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。 2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，保温表、血压计袖套消毒，严格执行无菌技术操作规程。 3、一次性使用无菌物品存放时应去除中包装，分别码放在防尘良好的柜内，使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等，使用后按规定分类处置，不得重复使用。 4、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录（如过氧乙酸、次氯酸钠等每日监测，戊二醛每周不少于一次）；定期对消毒灭菌效果进行监测，具体要求参见第三章第十七条。 5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，更换时容器必须同时灭菌。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌； 置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装；使用无菌干燥持物钳及容器应每4-8小时更换。 6、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种深媒超过24小时不得使用，提倡使用小包装。 7、凡侵入性诊疗用药必须一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品必须一人一用一消毒，干燥保存。 8、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。 9、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，操作前操作者必须洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人炭疽、气性坏疽、破伤风等应按严格隔离类别进行操作，用后污染敷料密闭运送焚烧，所用器械单独高水平消毒后清洗、灭菌。 10、配备流动水洗手设施和速干手消毒剂。医务人员每治疗、处置一个病人，接触污染物品后，应及时洗手或手消毒。 11、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。 12、坚持每日清洁、消毒制度（含空气、地面、物体表面等），地面湿式清扫，遇污染及时消毒。
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