（2021年3月27日）
为加快推进医疗保障制度建设，根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，结合我省实际，提出如下实施意见。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，增强医疗保障的公平性、协调性，发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康中原行动实施，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。到2025年，基本完成与我省经济社会发展水平相适应的待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，实现更好保障病有所医的目标。
二、完善公平适度的待遇保障机制
（一）完善基本医疗保险制度。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩。加强和改进重点人群参保缴费服务，清理城乡居民户籍、居住证、学籍等以外的参保限制，加强部门数据比对共享，精准锁定未参保人群，形成全民参保计划库，实现基本医疗保险应保尽保。统一基本医疗保险统筹层次、医保目录，规范医保支付政策确定办法。
（二）完善医疗保障待遇制度。进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度，推进职工基本医疗保险个人账户改革，建立健全门诊共济保障机制，从保障大病住院向保障慢病小病延伸。规范全省门诊慢特病待遇政策，稳步扩大门诊慢特病病种范围。落实国家医疗保障待遇清单制度，纠正过度保障和保障不足问题。根据经济发展水平和基金承受能力，稳步提高医疗保障水平。
（三）完善医疗救助制度。建立跨部门、多层次、信息共享的救助对象及时精准识别机制，科学确定救助范围。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，健全重点救助对象医疗费用分类救助机制。建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，推进困难群众大病补充医疗保险和医疗救助制度整合，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，推进建立省域内统一规范的医疗救助制度。统筹提高年度救助限额，通过明确诊疗方案、规范转诊等措施降低医疗成本，合理控制政策范围内自付费用比例。
（四）建立重大疫情保障机制。建立应对突发疫情等特殊情况的医疗保障应急处理机制，制定应急预案，增强应急响应能力。保障突发疫情等紧急情况期间的救治经费，确保医疗机构先救治、后收费。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。发挥中医药在疫情防控中的作用，将在重大疫情医疗救治中有效的中成药、中药饮片、中药配方颗粒、中药制剂按规定纳入医保支付范围。
（五）健全多层次医疗保障体系。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。鼓励开发适宜的商业健康保险产品，加强商业健康保险市场行为监管。鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展。落实国家罕见病用药保障政策。
三、健全稳健可持续的筹资运行机制
（六）完善筹资分担和调整机制。依法多渠道筹集基本医疗保险基金，均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任。加强征收管理，实现医疗保险费应收尽收。合理调整居民医保财政补助和个人缴费标准，探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。探索应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。加大财政对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道。
（七）提高统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，2021年6月30日前全面做实基本医疗保险市级统筹。探索建立省级调剂金制度，逐步推进省级统筹。加强医疗救助基金预算管理，促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调。
（八）加强基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保障基金收支预算，全面实施基金预算绩效管理，用好绩效管理工具推动医保高质量发展。健全基金运行风险评估、预警机制。适应异地就医直接结算、“互联网+医疗”和医疗机构服务模式发展需要，探索开展跨区域基金预算试点。加强医保精细化管理，强化分析研判，做好基金运行综合评价和转移支付资金绩效评价，将精细化管理融入政策制定和实施全过程。
四、建立管用高效的医保支付机制
（九）加强医保目录管理。落实医保目录动态调整机制，严格执行国家医保目录。建立谈判药品使用情况监测机制，加强药品、诊疗项目、医用耗材临床价值和经济性监测评价。落实国家医保药品支付标准政策，推动医保目录管理与医保支付标准相衔接。2021年年底前完善中药饮片和医疗机构制剂的准入及医保支付管理办法。
（十）加强医保协议管理。完善基本医疗保险协议管理，优化医药机构定点申请等流程，将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。规范协议管理考核办法，将考核结果与医保基金支付挂钩，完善定点医药机构退出机制。健全跨区域就医协议管理机制。
（十一）持续推进医保支付方式改革。实施医保基金总额预算管理，完善与总额预算管理相适应的协商谈判机制、激励约束机制和考核评价体系。推进大数据应用，推行多元复合式医保支付方式，探索区域点数法总额预算和按病种分值付费，引导医疗机构主动控制成本，规范诊疗行为。对紧密型县域医共体实行医保基金总额预算管理，结余留用、合理超支分担。探索符合中医药服务特点的支付方式，支持提供和使用适宜的基本中医药服务。
五、健全严密有力的基金监管机制
（十二）加强医保基金监管制度建设。建立全覆盖式医保基金监督检查制度，构建完善的医保基金监管体系。加强医保公共服务机构内控机构建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。推行“双随机、一公开”监管机制，建立健全日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的检查制度。引入第三方力量参与医保基金监管，完善政府购买服务制度。加强对商业保险机构承办大病保险的监管，督促指导商业保险机构提高服务效能。
（十三）完善创新基金监管方式。建设统一规范的医保智能监控系统，强化事前、事中监管，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。建立信息强制披露制度，依法依规公开医药费用、费用结构等信息。完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。通过选聘医保基金社会监督员、落实欺诈骗保举报奖励制度等方式，强化社会监督。
（十四）依法打击欺诈骗保行为。依法推进医保基金监管执法检查规范化建设，规范监管权限、程序、处罚标准。建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。实施跨部门协同监管，开展部门联合执法，加大欺诈骗保典型案件曝光力度，构成犯罪的依法追究刑事责任。
六、协同推进医药服务供给侧改革
（十五）积极推进药品、医用耗材集中带量采购和使用。全面落实国家组织药品、医用耗材集中带量采购中选结果相关工作。坚持招采合一、量价挂钩，开展多种形式的药品、医用耗材集中带量采购，全面开展省级集中带量采购，积极推动跨区域联盟采购，规范开展医院联合采购。按照国家统一部署和技术标准，以医保支付为基础，建立招标、采购、交易、结算、监督一体化的省级招标采购平台。完善配套政策，健全医保支付标准与集中采购价格协同机制，逐步实现医保基金与医药企业直接结算。
（十六）规范医药服务价格。建立健全以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，完善药品供应和采购信息共享机制。完善医疗服务项目准入制度，加快审核新增医疗服务价格项目，建立价格动态调整机制。定期监测医药价格和供应变化情况，对价格、采购数量、配送率等出现异常变动的，要及时调查、妥善应对。建立动态调整、公开透明的医药价格信用评价制度。加强部门协同，治理药品、高值医用耗材价格虚高。依法查处医药价格违法行为和垄断行为，并根据实际完善医药价格政策。
（十七）增强医药服务可及性。加强基层医疗卫生服务体系和基层全科医生队伍建设，提高紧缺专业医疗服务能力。推进家庭医生签约服务，提高履约质量。通过完善医保支付标准和药品招标采购机制，支持优质仿制药研发和使用，促进仿制药替代。健全短缺药品监测预警和分级应对体系。
（十八）提升医疗服务能力。优化医疗资源结构布局，扎实推进区域医疗中心和紧密型县域医共体建设，全面提升医疗服务能力。完善公立医院绩效考核制度，考核结果逐步与财政补助、医保基金支付、薪酬总量等挂钩。全面推进公立医院薪酬制度改革，完善薪酬总量核定及内部绩效考核分配办法。
（十九）推动建立基层首诊制度。完善并监督落实分级诊疗病种目录。完善医疗机构跨级别跨区域转诊转院管理办法，提高基层就诊率，遴选50种以上慢性病、常见病开展基层首诊，并由基层全科医生对接上级医院实施分诊与转诊。落实乡、村两级医疗卫生机构家庭医生签约服务费（一般诊疗费）医保支付政策。
（二十）规范诊疗行为。加强医疗质量管理与控制制度建设，实施临床路径管理，严格临床操作规程，强化诊疗合理性评价，严格掌握入、出院标准，提高病案质量。落实总药师制度，发挥总药师在药品采供管理、临床科室合理用药指导、处方审核、药学服务等方面作用。完善临床用药监测、评价、超常预警和重点监控药品管理制度，依法严厉查处“大处方”等违规行为。
七、优化医疗保障公共管理服务
（二十一）提高医疗保障公共服务水平。落实全省医疗保障经办政务服务事项清单制度，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。加快医保电子凭证多场景应用和大数据开发应用，实施经办政务服务事项网上“不见面办理”和移动端“豫事办”办理。扩大异地就医联网覆盖面，基本实现异地就医结算备案线上办理和门诊费用跨省直接结算。建立统一的医疗保障服务热线。
（二十二）推进标准化和信息化建设。加强医疗保障标准化建设，积极推动国家标准落地应用，根据实际需求和区域特点制定地方标准，引导和支持医药卫生行业组织在制定管理规范和技术标准、规范执业行为和促进行业自律等方面更好发挥作用。按照国家工作部署，建设统一的医疗保障信息系统，实现与全国医疗保障信息系统和省一体化政务服务平台信息互联互通、数据有序共享。保障信息系统建设和运行资金。加强网络安全保障，提高网络防护、数据保护和应急处置能力。
（二十三）加强医疗保障能力建设。理顺医疗保障经办管理体制，构建统一的经办管理体系。推进服务下沉，乡镇（街道）要明确承办医疗保障管理服务的工作机构，村（社区）要结合实际配备相应数量的专（兼）职工作人员，解决“最后一公里”服务难题，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。按照国家统一部署，探索推进市级以下医疗保障部门垂直管理，提高管理和经办服务水平。各级政府要合理安排预算，保证医疗保障公共服务机构正常运行。
（二十四）全面提升医疗保障治理能力。加强医疗保障领域法治建设，推行服务型行政执法，强化行政执法监督。推进医疗保障经办机构法人治理，引入社会力量参与经办服务。规范和加强与商业保险机构、社会组织合作，完善激励约束机制。充分发挥高端智库和专业机构的决策支持与技术支撑作用，加强医疗保障发展规划及政策体系建设研究。
八、组织保障
各级党委和政府要把医疗保障制度改革作为重要工作任务，把党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程。将落实医疗保障制度改革纳入保障和改善民生的重点任务，建立部门协同机制，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。省医保局要会同有关部门研究解决改革中跨部门、跨区域、跨行业的重大问题。各有关部门要对照职责分工建立工作台账，明确工作重点，细化工作措施，抓好工作落实。各地各有关部门要加强医疗保障政策解读和服务宣传，及时回应社会关切，营造全社会支持医疗保障制度改革的良好氛围。
见习编辑:杨志莹 | 审核:李震 | 总监:万军伟
（来源：河南日报）
