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关于DRG医保付费开展相关政策的解析
一、对当前开展DRG付费模式的分析DRGS付费并非是新兴事物，国外国内多地多年前早已开展DRGS付费模式，DRGS既是医保付费模式，同时是一种管理模式，管理方法，涉及到一个地区医疗资源、医疗支出、疾病分组的算法，首先确定的是每个地方的DRGS付费模式可能是不一样的，各个地方的医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素是不一样的，最终会导致各地出现不同的分组，不同的权重分配等情况。但核心的目的，降低医疗成本，提升服务质量，优良的医疗机构能够得到更大的发展空间和机会，医疗资源能够得到更为合理的利用，也是必然会实现的。那么医院在这样大范围的DRGS医保付费模式改革中，应当做出什么样的应对，如何及时的调整医院的运营方向，提升医院的管理能力，在这样的变革中能够脱颖而出，是本文根据当前政策，所做的分析。 要想做出准确的判断，首先要了解政策的产生，是要解决什么问题，以及政策的产生会带来什么变化，要分析具体的做法，就要梳理既往的做法，既往存在的问题，从源头、环境、各种付费方式的优劣性、从以往的医保支付方式的弊端，产生的问题，新的医保支付方式通过什么样的方法解决以往的弊端，解决以往医保支付改革中存在的哪些问题，来分析新的医保支付方式是建立在一个什么样的大环境下，新的医保支付方式在未来又可能会带来哪些问题，在这样的产生、变革、演变中，我们应该如何去把握它的走向，如何的顺应潮流，顺应时代的发展，采取合适的方法在每一个时间阶段，每一个时间节点上找到我们所处的位置。
二、DRG医保付费模式与现有医保付费模式的对比
2.1 当前使用最多的医保付费模式
2.11 按服务项目付费按服务项目付费是最简捷的医保费用支付方式，也是运用较早、较广泛的支付方式，是医疗保险经办机构协议定点医院按服务项目支付费用的结算方式，属于后付制。具体流程几乎每个医院都比较收悉，自费部分病人自付，医保支付部分由医院垫付，然后医保中心拨付给医院。 操作过程的核心在医保目录的对照，医院收费目录对应各地方医保目录，医院尽可能的采购医保目录内的药品，尽可能的开展医保目录内的诊疗项目，以提高病人的报销比例，在按项目付费制度下，医保中心逐步的通过降低次均费用，调整报销起付线，限定药品使用范围等方法解决由于按项目付费，导致的医院在这种付费模式下产生的诱导就医，过度医疗等行为，达到控制医保基金的目的。 2.12 总额预付制医保中心按照定点医疗机构根据上年、或者上个季度的总额预算，核定本年或者本季度的定点报销金额，不论医疗机构实际支出多少，以总额预算出来的数字来作为医保报销的最高限制。 操作的核心除了医保目录的对照外，还有医院总体的成本控制，总额预付对应的医疗服务内容依然是建立在医保目录内药品、诊疗项目的使用上，由此产生的问题是限定了医疗机构的发展，该付费方式基本忽略了医院的医疗资源、医疗服务能力使用情况，而单纯核对医保报销总额。由此医院存在多收病人则亏的越多，少收病人入不敷出，无心发展，医疗服务工作变成了会计精打细算才能去做的工作。 总额预付虽然在很大程度上激励医院主动控制成本，降低费用，但是同时也刺激医院产生减少服务，质量降低，有病人不敢收，不敢创新、不敢发展等情况的产生。 2.2其他医保付费方式
2.21 单病种付费单病种付费，医保中心按照疾病编码，对病人只有某种疾病或者某种治疗方式的情况进行单独付费。 操作的核心各地采用了不同的情况，个别地区不按照医保目录，只按照病种，限定某种疾病的报销金额。也有个别地区按照医保目录，在限定某种疾病的报销金额的同时，顾及到了医保目录的使用。同时也有地区限定了治疗方式，规范了某种疾病按照临床路径限定其治疗方式。 单病种付费覆盖面较低，大部分病人，尤其是老年病，基本上不能够适应单病种治疗的需求，另外患者自身经济情况、健康认知的多元化，也制约了单病种操作的难度。 2.22 其他付费方式按人头付费，既按平均门诊和平均住院的付费模式。 按服务单元付费，既按住院日、门诊诊次付费模式。 各种付费模式各有各的问题，例如刺激医院减少医疗服务、分解住院等各种情况的产生。 2.3 各类医保支付方式的分析及DRGS付费的核心
2.31现状及分析目前大部分地区的医保付费方式，以总额预付为主，同时以按项目付费为基础，穿插进行单病种付费模式，在这种模式下，各有各的难处，医保难于基金不足以支付医保支出，医院难于无法发展，困与无法投入更多的医疗资源，因为没有更多的服务对象。困与无力投入更多的医疗资源，因为没有更好的收入来源。因此公立医院不好做，民营医院也不好做，民营医院更有民营医院寒冬的说法。 医保基金的资金池总额是基本不变的，总额预付相当于计划经济，不论怎么改革，池子依旧那么大，DRGS付费的大规模实施，可能就是打破原有的类似于大锅饭的付费方式，同时刺激了竞争，打破了为期五年左右的各地方现有的医保费用支付方式。以解决五年来因为医保支付方式带来的医疗行业的各种问题，改变现有的医疗行业的现状，其情形如同五六年前医保、农合的按项目付费改变为按总额付费。只不过这次的改革，对部分医院是有利的。尤其是那种医疗资源充沛，能够提供更多医疗服务的医疗，但因为医保基金定额低，不敢过多收治病人的医院，医院可以调整各个科室的资源倾斜，缩短平均床位日，降低次均费用，提高住院人数。而在以往，这类医院是无法提供更多的医疗服务，因为受到总额预付的制约。而对于医疗资源本身短缺或者不缺，但病人量不足的医院，受到以上情况的影响，应该如何应对？科室如何调整？侧重点如何改变？如何顺应DRGS改革？也是当务之急，若不变，在总体下降的情况下，现有的资源利用和医疗服务，在以往创造的价值，则在以后不可能再创造同等价值。 总结一句话：谁有能力提供质优价廉的医疗服务，谁将得到更大的机会。 2.32 DRGS付费的核心几乎所有的医疗机构都已经明了，DRGS的核心在于病案首页的各类数据，以后会转变为贯标工作完成后的医保结算单，从这个转变说明了DRGS的核心，实际在于医保支付。医保结算单除了病案首页的基础数据外，增加了关于按项目付费模式情况下病人医保结算的关键数据，按照相关的通知，DRGS核心数据在后期必然是以医保结算单为核心。也就是说，在当前这个阶段，医院要管理好病案首页，培训好医生关于手术诊断的关键数据的填写，在后期，一定要对贯标《全文：贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准实施方案》中的国家编码深入研究，并对贯标的落实报以重视的态度。 DRGS的分组，基本上医疗机构不可能完全明了，牵扯到医保基金的支付，大数据的核心算法，那么即便医院通过各种培训，使医生掌握了病案首页的填写规则，使医生熟悉了诊断和手术编码，及入组的规则依然不足以解决问题，CHS-DRG(国家医疗保障疾病诊断相关分组CHS-DRG细分组方案1.0)中，关于ADRG,分别设立 167 个外科手术操作组、22 个非手术室操作组及 187 个内科诊断组、总共 376 个核心疾病诊断相关组。覆盖所有危急重短期（60 天以内）住院病例。关于DRG，则设立了 618 个疾病诊断相关分组，其中 229 个外科手术操作组，26 个非手术室操作组及 363 个内科诊断组。各种分类组合相当的庞大，很难完全的记忆，而且要结合病人实际情况去运用，且各地方在此基础上根据地方情况，地方的医疗资源、医保基金支付能力、疾病分布等进行了下一步的细分。 DRG有一系列计算和统计方法，如入组率：入组病历数/(病例总数-排除病例数)*100,诊断相关组数，DRG权重（RW）、总权重、CMI、时间费用消耗指数、中低风险死亡率，是一个综合全面的统计方式，一环衔接一环，某个环节出问题则影响整体，在这些的关键数据中，有一个关键词“平均”，平均则是通过DRG能够实现医保控费、降低医疗资源消耗的核心。 举一个例子，如某一地方2021年的相关指标、DRG诊断组的权重通过大数据计算，某医院某一组的疾病治疗在医保支付3000元的情况下，医院的成本支出与收益比例最佳，主要原因是医院治疗该组疾病的过程和结果，低于地方的平均费用或成本，那么所有的医院遵循这一原则，2022年这个标准必然会下降，以后每年基本会呈下降趋势，否则医院的服务量加大，资源成本增加，利润则减少。医保基金资金池不变的情况下，通过这种方式，逐年缓解医保基金紧张的情况。 以上的例子建立在医院医生病案首页填写完整，诊断合理，入组正确的情况下。 三、医保DRG付费模式下医院工作开展的重要环节
3.1 诊断与分组患者入院时，能够根据CHS-DRG规则判断入院诊断是否能够入组，填写病案首页的次要诊断和手术，判断主诊断与次要诊断是否匹配。 实现的方法，对CHS-DRG进行深入的研究，尤其是主要诊断表及严重并发症或合并症（MCC）、并发症或合并症（CC）”、并发症和合并症排除表，对CHS-DRG的研究，主要解决患者入院时，医院医生能够明白什么才是符合DRG规则的主要诊断，什么可以作为次要诊断，从而提高DRG入组率。 实现患者入院诊断、手术的自动DRG分组归并说明，依靠两种方法，一种是医生对疾病诊断和手术诊断的学习和了解，改变以往存在的问题，例如：在诊断不明的情况下，将ICD诊断的目和亚目作为主要诊断填写；将不符合主要诊断条件的疾病作为主要诊断填写，将不符合次要诊断的诊断名称作为次要诊断填写。或者多发于骨科的，在对应的诊断表中找不到自认为的诊断名称而随意填写。第二种则是通过分组器检测诊断是否合理，使医生能够明确患者是否真正符合入组条件。 诊断和入组的合理填写仅是第一步，我们可以将此作为DRG诊疗过程的事前控制，做到心中有数。 3.2 治疗过程患者入院确定入组后，该DRG诊断组的医疗方式，则是治疗过程应该遵循的准则，病案首页数据的提取是对整个医疗过程的最终判断依据，如果过程有问题，则直接从首页反应出来，一组疾病的治疗是否符合当地的DRG权重，使用的医疗资源或者产生的费用，是否低于当地平均水平，是否存在过度使用医疗资源，费用过高，权重过高等情况下，并不是填写完整的病案首页就可以解决的。 住院治疗的过程决定了病案首页的填写，而不是病案首页按照规范去填写而忽略医疗过程，病案首页中每一种疾病采取了什么样的治疗方式，每一种疾病的治疗费用在总费用中所占的比例，住院时长的控制，治疗效果是否达到预期目的，是否符合DRG付费的规则，通过在医疗过程中严谨的控制，和首页的规范书写方可达到的效果。 在这个阶段应该合理利用临床路径，合理的根据院内特色治疗方式，医院的设备、资源、人力建立符合DRG付费规则的临床路径治疗方式，产生符合DRG规范的治疗过程，生成规范的病案首页，将过程控制在事件发生的过程中。 3.3 院内质控院内质控主要是病案首页提取数据的质控，临床路径执行情况的质控。DRG各项数据，以地方大数据为基础，医院的质控、各种DRG报表的生成以医院的历史数据为基础，最终的结果是及时的调整医院的各项权重，使各科室、医生在DRG规则的支配下，能够跟着医院分配的权重走，科室消耗和治疗效果以医院制定的标准为基础，医院制定的标准以符合地方标准为基础，医院的各项权重根据地方的总体权重走。
四、DRG开展后对医院经营产生的影响
4.1 重点科室的定位重点疾病的分组、院内DRG组的选择和分配，根据DRG疾病组的分配，产生的重点科室的调整，资源的协调分配问题。 4.2 医院成本核算方式的改变按照DRG付费和非DRG付费进行病人的分类，医生工作量的分类，DRG的成本是合并计算的成本，原有的医保支付模式则时项目的成本，合并计算的成本，产生的利益如何分配？成本如何核算？
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